中药联合情志疗法在早期先兆流产合并心理障碍中的应用

马 景 张 来 何嘉琳 章 勤 赵宏利 陈 赟 瞿 华

妊娠12周内出现阴道流血和/或腰痛、腹痛，无妊娠物排出，且妇科检查宫颈口未开，子宫大小与孕周相符称为早期先兆流产。孕妇中约有25%具有先兆流产症状，其中将近一半最终以流产告终[1]，除了染色体异常、生殖道解剖异常、内分泌失调、感染性疾病与流产、免疫因素、血栓前状态等[2]流产因素外，由于巨大心理创伤，或者过度焦虑、抑郁等心理状态也可以通过下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）和交感神经-肾上腺-髓质系统导致内分泌异常，继而影响胚胎发育和母婴健康[3]。因此，美国、新西兰、澳大利亚等国家先后提出，应加强孕产妇心理筛查，识别潜在危险因素，采取对应治疗，从而改善妊娠结局[4]。先兆流产属于中医“胎漏”、“胎动不安”范畴。本研究用中药何氏安胎饮联合情志疗法治疗早期先兆流产合并心理障碍取得满意结果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年3月—2015年12月杭州市中医院住院的早期先兆流产合并心理障碍患者94例，随机分为治疗组45例，平均年龄（29.2±2.1）岁，平均孕周（8.1±1.3）周，有自然流产史40例，不孕史17例，早期先兆流产症状自评量表（symptom checklist 90，SCL-90）[5]总症状指数（GSI）值为（194.5±28.4）分。对照组 49 例，平均年龄（30.1±2.3）岁，平均孕周（7.9±2.0）周，有自然流产史39例，不孕史20例，GSI值为（190.1±27.9）分。两组患者年龄、孕周、自然流产史、GSI数值等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经杭州市中医院伦理委员会批准，研究对象均签署知情同意书。

1.2 诊断标准 西医诊断标准参照《妇产科学》先兆流产[6]诊断：有停经史；阴道流血伴小腹疼痛，和/或腰痛，无妊娠物排出；妇科检查宫颈口未开，超声可见宫内妊娠囊，内可见卵黄囊，子宫大小与妊娠天数相符。心理障碍初步诊断标准：采用早期先兆流产症状自评量表（symptom checklist 90，SCL-90）症状自评量表（SCL-90）测评心理状态。量表采用1～5分评级，1为最轻，5为最重，最低分为90分，最高分为450分。总症状指数（GSI）超过160分，或阳性项目数超过43项，或任一因子分超过2分就考虑筛选为阳性[5]。中医诊断参照《中药新药临床研究指导原则》[7]、《中医妇科学》[8]诊断为脾肾亏虚证型的胎漏/胎动不安，主要症状：妊娠期间有小腹隐痛或坠痛，腰酸和（或）伴阴道出血，色淡，质稀；次要症状：曾屡孕屡堕，神疲肢倦，眼眶黯黑或面部黯斑，头晕耳鸣，夜尿多，腹胀纳差或食少纳呆，大便溏泄。舌脉：舌淡黯，苔薄白，脉沉细滑无力或尺脉弱。凡具备以上主要症状及舌脉象，另外具备次要症状1项或以上即可。

1.3 纳入标准和排除标准 纳入标准：符合早期先兆流产诊断；（1）年龄≥25 岁；（2）小学以上文化；（3）具有正常沟通能力；（4）自愿参与本研究。排除标准：（1）既往有抑郁症、焦虑症等心理障碍者；（2）依赖抗精神病药，抗抑郁药或抗焦虑药等；（3）依从性差，未按医嘱治疗者。

2 方法

2.1 治疗方法 对照组采用具有补肾健脾安胎作用的何氏安胎饮治疗，拟方：党参15g，焦白术10g，苎麻根、白芍各 15g，菟丝子 30g，杜仲 15g，黄芩、阿胶珠（烊化）各10g，淮山药、桑寄生、旱莲草各15g，炙甘草5g，恶心呕吐加炒竹茹10g，便秘加瓜蒌仁10g，1天1剂，水煎分2次服用。治疗组在对照组治疗基础上，在国家II级心理医师指导下加入情志疗法治疗：（1）倾听疏泄法：入院第1天认真倾听患者自身病情叙述，了解病情的同时深入了解患者思想、情感等方面情况。努力理解患者内心主观感受，鼓励患者发泄内心焦虑、紧张等情感，达到释放情志和缓解症状目的。（2）劝慰开导法：入院后2～5天，根据患者病情变化及实验室检查，有针对性的和患者分析、解释病情，宣传保胎饮食生活习惯，通过启发、劝慰、开导的方法消除患者思想顾虑，树立保胎养胎信心。（3）音乐疗法：根据五行相胜原则，每日聆听相应音乐30min。如：“过怒者”采用商调类音乐（《阳光三叠》、《广陵散》、《江河水》、《高山流水》等）铿锵肃劲，善治燥怒，使人安宁；“过喜者”采用羽调类音乐（《塞上曲》、《春江花月夜》、《渔樵晚唱》、小提琴协奏曲《梁山伯与祝英台》、《小夜曲》等）柔和通彻，发人遐思，启迪心灵；“久思者”采用角调类音乐（《草木青青》、《绿叶迎风》、《平沙落雁》、《步步高》等）通畅平和，善消忧郁；“过悲者”采用徽调类音乐（《光明行》、《在希望的田野上》等）抑扬顿挫，通调血脉，抖擞精神；“过恐者”采用宫调类音乐（《秋湖月夜》、《鸟投林》、《闲居吟》、《月儿高》、《马兰开花》等）悠扬谐和，助脾健运。（4）每周对患者进行1次单独谈话，分别采用劝慰开导法、暗示转移法、习闻习见法、情志胜法等进行情志疏导。治疗组和对照组患者处于不同病房，确保无互相干扰，两组疗程均为3周。

2.2 观察指标 治疗前后采用症状自评量表（SCL-90）对患者心理状态进行评分；随访观察两组患者治疗后妊娠结局、分娩方式、喂养方式、新生儿身高和体质量等。

2.3 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件包建立数据库。采用描述性统计，计量资料以均数±标准差（x±s） 表示，两组间比较采用独立样本t检验，两组间计数资料比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者活产率比较 治疗组45中，活产40例，流产5例，活产率88.89%，对照组49例中，活产42例，流产7例，活产率85.71%，两组活产率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3.2 两组患者治疗前后SCL-90评分比较 治疗前两组间GSI比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组GSI均下降，与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.01），但治疗组下降幅度明显低于对照组（P＜0.01），见表 1。

表1 两组早期先兆流产合并心理障碍患者治疗后SCL-90量表总症状指数（GSI）评分比较（分，x±s）

3.3 两组患者妊娠并发症和产后并发症比较 治疗组中妊娠合并糖尿病1例，早产2例，胎膜早破1例；对照组妊娠合并糖尿病1例，早产2例，胎盘早剥1例，妊娠合并高血压1例，产后出血1例，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3.4 两组分娩方式比较 治疗组活产40例中无指征剖宫产5例，剖宫产3例，顺产32例，剖宫产率20.0%，对照组活产42例中无指征剖宫产12例，剖宫产5例，顺产25例，剖宫产率40.5%，两组比较差异有统计学意义（χ2=33.976，P＜0.05）。

3.5 两组患者喂养方式比较 治疗组混合喂养12例，人工喂养6例，母乳喂养22例；对照组混合喂养15例，人工喂养16例，母乳喂养11例，两组比较差异有统计学意义（χ2=8.502，P＜0.05）。

3.6 两组新生儿出生身高、体质量比较 随访发现，治疗组新生儿身高平均为（49.4±1.39）cm，对照组为（48.9±1.1）cm，两组相比差异无统计学意义（t=1.872，P＞0.05）。治疗组新生儿体质量为（3416.3±449.8）g，对照组为（3242.9±517.6）g，两组相比差异无统计学意义（P＞0.05，t=0.065）。

4 讨论

早期先兆流产不但流产率高，而且与产前出血、胎膜早破、胎儿宫内生长受限、围产儿死亡、低体质量儿等具有相关性，对于患者身心健康及家庭稳定造成不良影响，是目前生殖医学的研究热点。浙江何氏妇科至今已有一百五十余年历史，在治疗脾肾亏虚型先兆流产（胎漏、胎动不安）方面颇有疗效[6]。何氏妇科认为，胎漏、胎动不安病位胞宫，责于脾肾，先天肾气不足，冲任不固，系胞无力，后天脾气虚弱，胎失所养而致病，病后易导致抑郁、焦虑等情志病，因此在“形神一体观”的基础上提出了中药联合情志治疗的综合治疗方案。中药以具有健脾补肾安胎作用的何氏安胎饮[9]为主，方中潞党参、炒白术、淮山药健脾益气、培补后天以固胎，菟丝子、炒杜仲、桑寄生补肝肾、固冲任、强腰以系胎，黄芩清热安胎以制补气温阳之偏，苎麻根补阴行滞又有凉血止血之功；陈年阿胶燥热已去，滋阴补血止血效力尤甚，配杭白芍、旱莲草加强止血之功，炙甘草健脾和胃，调和诸药，全方具有益肾健脾、平补阴阳、止血安胎之功。情志治疗则将情志相胜法、移精变气法、习见习闻法、言语疏导法、宁神静志法等方法[10]融为一体，根据发病时间逐步开展治疗。

2006-2007年，我科对住院的351例先兆流产者进行情志调查发现，焦虑者占33.62%、抑郁者占4.84%、恐惧者占3.13%[11]，在此研究的基础上，我们采用目前国内外广泛使用的精神障碍和心理疾病筛选量表——症状自评量表（SCL-90）对早期先兆流产住院患者进行心理状态调查，并以总症状指数（GSI）这一相对更可靠的指标作为主要评价指标。通过对GSI＞160患者的研究，我们发现中药联合情志治疗可以更好的降低早期先兆流产患者焦虑、抑郁等心理障碍，改善饮食、睡眠等情况。由于本研究所选病例主要是阴道流血、不孕史、流产史等导致心理障碍，并无亲人去世、车祸等强烈心理应激案例，故心理障碍程度相对较轻，因此治疗组与对照组间治愈率、新生儿身高、新生儿体质量未形成明显差异。2007-2008年WHO对亚洲的母儿健康调查显示，我国的剖宫产率高达46.2%，其中无指征的剖宫产占11.7%，成为世界之最[12]。本研究发现，两组间妊娠异常情况（包括妊娠合并症、产后并发症等）均无明显差异，但对照组剖宫产率明显高于治疗组（P＜0.05），可能与改善患者恐惧、焦虑、抑郁等心理障碍有关。焦虑、抑郁、恐怖等异常心理状态可以通过下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）和交感神经-肾上腺-髓质系统导致内分泌异常，本研究中治疗组母乳喂养明显多于对照组（P＜0.05），可能与改善患者心理状态，进一步调节内分泌有关，值得进一步研究。

本研究结果显示，中药联合情志疗法可以更好地改善先兆流产患者焦虑、抑郁等心理障碍，从而获得较好的妊娠结局，提高早期先兆流产患者母乳喂养率，降低剖宫产率，在临床应用中是可行的、有效的，值得进一步推广。

参考文献

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