保留膀胱颈近端尿道在前列腺癌根治术后尿控功能中的作用

李绍江张士更张 楠

尿失禁是前列腺癌根治术后的主要并发症之 一，发生率为2%～66%[1]，不同文献报道差异较大[2]，部分尿失禁患者程度较严重，病程长，严重影响患者的生活质量及心理健康。我们在腹膜外腹腔镜前列腺癌根治术中探索采用保留膀胱颈近端尿道技术（la－paroscopic radical prostatectomy，LPR），43 例患者中成功保留膀胱颈近端尿道24例，尿控功能恢复、尿瘘发生率显著优于未能保留膀胱颈近端尿道患者，现报道如下。

表1 两组前列腺癌患者的临床资料（x±s）

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2015年8月—2017年1月浙江大学医学院附属第二医院行腹膜外腹腔镜前列腺癌根治术患者43例，年龄63～75岁，平均67.4岁，所有患者前列腺癌TNM分期均在T1N0M0以内，将其中成功保留保留膀胱颈近端尿道的患者24例作为观察组，未能保留膀胱颈近端尿道的19例患者作为对照组。所有患者均因进行性排尿困难、肉眼血尿、经直肠肛门指诊发现不规则结节或血清学前列腺特异性抗原（prostate specific antigen，PSA）高于正常范围，经B超引导下经直肠前列腺穿刺病理确诊前列腺癌，术前前列腺增强磁共振、全身骨显像扫描未见转移，所有患者术前资料基本相似，控尿功能良好。手术由同一医师主刀，其中成功保留膀胱颈近端尿道的患者24例，未能保留的19例。两组患者的临床资料差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.2 诊断标准 经B超引导下经直肠前列腺穿刺常规病理确诊为前列腺癌。纳入标准：临床资料完整，术前前列腺增强磁共振、全身骨显像扫描未见转移，TNM分期均在T1N0MO以内，术前的尿控功能良好，心肺功能无明显手术禁忌症。排除标准：排除临床资料不全，既往有尿失禁病史，以及有慢性病如糖尿病、能影响到膀胱括约肌功能的神经源性疾病。

2 方法

两组患者均采用腹膜外入路。仰卧位，气管全麻。脐下做一2cm纵切口，气囊扩张腹膜外间隙，建立气腹，压力15mmHg。下腹呈弧形放置5个Trocar，头低脚高位，置入观察镜及操作器械。

手术方法：清理前列腺表面脂肪，切开双侧盆筋膜，缝扎阴茎背血管复合体。辨认膀胱与前列腺交界处，用超声刀切开近膀胱颈口前列腺前纤维基质暴露前列腺隐窝、尿道裸区，沿尿道裸区可分离出尿道起始部，将膀胱颈前面和两侧组织剪开，离断尿道，尽可能保留其长度（见封二图1）。于狄氏筋膜平面分离前列腺后侧至尖部。离断前列腺侧韧带，切断阴茎背血管复合体。在前列腺尖部离断尿道。留置尿管，尿道端端吻合（见封二图2）。膀胱内注水100mL。检查吻合口有无渗漏。放置耻骨后引流管1根。取出Trocar及前列腺标本，关闭切口。避免破坏膀胱颈部有括约肌功能的环状肌纤维并尽可能长保留近端尿道长度成功的患者作为观察组，术中两组均成功保留尿道横纹外括约肌及神经血管束。

手术要点：用切、剥结合的手法，准确找到裸区尿道。

观察指标：观察两组患者术中、术后情况，比较两组在手术时间、出血量、手术切缘阳性率，使用国际尿控协会调查问卷[3]评估比较拔除尿管后即刻、1个月、3个月时尿控率。

统计学方法：所有数据采用SPSS22.0统计软件进行分析。计数资料采用率或百分比表示，比较采用χ2检验；计量资料采用均数±标准差（x±s） 。组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

所有43例患者手术均获成功，术中未出现大出血、输尿管损伤、直肠损伤等并发症。

成功保留膀胱颈近端尿道的24例患者手术时间、术中出血量、手术切缘阳性率、住院时间与对照组相比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后即刻、术后1个月、术后3个月尿控功能恢复显著优于未能保留膀胱颈近端尿道患者,差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2、3。

4 讨论

腹腔镜下前列腺癌根治术已成为局限性前列腺癌的成熟的治疗方式[4]。尿失禁是导致患者术后生活质量下降的主要并发症之一[5]。男性后尿道与尿控的关系十分密切，其中从膀胱颈部至尿道膜部间的尿道称为控尿尿道，常规LRP手术膀胱颈部及前列腺部尿道被切除，会造成控尿结构损伤，从而导致术后尿失禁的发生率高。Eastham等[6]研究发现前列腺癌根治术后尿失禁与患者年龄有关，同时也与外科技巧有关。张帆等[7]研究表明，行腹腔镜前列腺癌根治术患者如膜性尿道长度（membranous urethral length，MUL）少于14mm术后控尿功能恢复延迟，术后早期（3个月）尿失禁的发生率明显增高。尽可能保留足够长的膜性尿道，可增加尿道静息压，保证尿道内压力高于膀胱内压力，从而达到控尿功能。

膀胱颈保护（BNP）可加快术后尿控的恢复，最早由Klein[8]提出。任建等[9]研究显示保留膀胱颈联合尿道横纹括约肌重建可显著提高患者术后3个月内的尿控能力。该理论基础在于BNP完整保留了膀胱颈部括约肌。目前国外文献所介绍的BNP技术，开放性前列腺癌根治术主要步骤按照Kessler[10]介绍的逆行解剖前列腺的方法，从前列腺尖部向底部方向逆行游离前列腺，在前列腺后方将精囊腺翻起，采用钝性分离的方法将膀胱颈口和前列腺尿道游离并离断，保留膀胱颈部。而腔镜下手术多是基于达·芬奇机器人手术平台所建立的[11-12]，其手术特点是从膀胱颈部向前列腺尖部顺行游离前列腺。在腹侧面游离并找出膀胱颈部。

我们认为，如果LRP术中能保留膀胱颈近端尿道，能够做到真正的尿道对尿道的吻合，可最大限度延长膜性尿道长度，增加尿道静息压，同时保留了膀胱颈内括约肌功能，利于早期尿控功能恢复、利于吻合、减少术后尿漏发生率。现在多认为，因在膀胱颈部和前列腺之间缺乏明确的解剖标志，解剖膀胱颈部尿道具有较大的手术难度。我们借鉴Madigan手术经验，从现代解剖学分析，在前列腺腹侧面与膀胱颈部之间覆盖一层肌纤维结构，称之为前列腺前纤维基质，在膀胱颈、前列腺底部解剖上有前列腺隐窝（见封二图3）、尿道裸区（见封二图4）的存在。在膀胱颈远端切开前列腺前纤维基质可暴露前列腺隐窝和尿道裸区，沿尿道裸区可分离出尿道起始部。在近膀胱颈口处切开前列腺纤维基质是显露前列腺隐窝的重要手术技巧（切开线详见封二图5）。除此之外，手术成功的关键还取决于术者的熟练程度和分离技巧。前列腺的形态，中叶突向膀胱程度及是否有膀胱颈口肿瘤侵犯等因素也会影响膀胱颈部尿道的保留。在本研究中，43例患者手术由同一医师主刀，成功保留膀胱颈近端尿道的24例，相信随着技术的成熟可进一步提高成功率。

该术式在前列腺尿道部剪开尿道，可保留近端尿道约0.5～1.0cm，并行尿道端端吻合（见图2），另外不需要重建膀胱颈部，充分保护好膀胱颈部解剖结构，术后膀胱尿道造影显示与对照组相比，前者有良好的尿道内口漏斗样形态（详见封二图6～7），最大限度的保护了膀胱颈内括约肌功能，3个月后，所有患者排尿通畅，无吻合口狭窄，完全恢复尿控功能。没有必要担心该术式前列腺前纤维基质切开增加切缘阳性率，前列腺前纤维基质发生前列腺癌非常罕见，本组病例保留膀胱颈尿道与未能保留的术后切缘阳性率分别为8.33%、5.26%，与国外文献报道的结果相比,无显著差异[13]。因此腹腔镜前列腺癌根治术中保留膀胱颈近端尿道是可行的、安全的，可以对术后尿控功能的早期恢复具有很好的作用。

表2 两组前列腺癌患者围手术期情况比较（x±s）

表3 两组前列腺癌患者拔除导尿管后尿控率情况比较[例（%）]

参考文献

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