不同负压抽吸在甲状腺结节细针穿刺中的应用

李 丹 徐华军 陈文显 韩运生 刘 进

随着高频超声技术的发展及国民健康体检意识的增强，甲状腺结节的超声检出率逐年上升，其中约5%～15%的结节为恶性，因此准确评估甲状腺结节的良恶性非常重要[1-2]。甲状腺细针穿刺（fine needle aspiration biopsy，FNAB）是一项安全、经济、可靠的检查方法，如何提高甲状腺结节细针穿刺取材成功率、减少并发症一直是临床工作的重点与难点。既往文献关于负压吸引甲状腺细针穿刺的运用报道较多，但是普遍存在红细胞污染率高、并发症多的问题，取材成功率不高[3-5]。本文为避免红细胞污染细胞学涂片，减少穿刺出血，将Adler血流分级运用于甲状腺结节细针穿刺中，探讨其临床运用价值。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2013年3月—2015年10月在我院门诊及住院的甲状腺可疑恶性结节患者195例，男 81例，女 114例，平均年龄（41.6±11.6）岁，随机分为实验组和对照组，实验组依据Adler血流分级选择不同负压力度进行穿刺，对照组则固定负压力度进行穿刺，穿刺所得标本涂片均95%无水酒精固定，送病理科进行HE染色、读片。研究获得湖州市中心医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准[6-7]纳入标准：（1）甲状腺超声可疑恶性结节，即甲状腺影像报告和数据系统（thyroid imaging reporting and data system，TIRADS）分级4a级以上的结节；（2）实性结节或囊实性结节（实性成份≥10%）；（3）凝血功能正常范围（血小板数：女性≥101×109/L，男性≥85×109/L，凝血酶原时间≤14s，活化部分凝血活酶时间≤40s，凝血酶时间≤21s）。排除标准：（1）结节最大径＜5mm；（2）甲状腺囊性结节（囊性成份≥90%）；（3）近期接受抗凝剂治疗（如阿司匹林、华法林或肝素等）。

2 方法

2.1 穿刺方法 患者仰卧位，肩部用枕头垫高3cm，头后仰，充分暴露颈部，超声检查确认穿刺路径后，5%聚维酮碘消毒，铺洞巾，在超声实时引导下将针尖进至结节中央，穿刺取材依据不同方法进行，每个穿刺的结节均按不同方向穿刺抽吸3次以确保获取足够量的细胞，必要时可重复1～2次穿刺直到标本满意为止；穿刺结束后小敷贴包扎创口，嘱患者用手压迫半小时，留观1小时。仪器采用PHILIPS IE elite彩超诊断仪，电子线阵探头L12-5，频率9～12MHz。操作由同一名主治以上并具备5年以上超声介入操作经验的医生进行。实验组：穿刺抽吸时依据结节内Adler血流分级选择不同等级负压强度，Adler0级选择1～2mL负压，Adler1级选择0～1mL负压，Adler2级、Adler3级均选择0负压，无负压抽吸。穿刺抽吸过程中，转动针头方向于结节的不同方向进行穿刺，每个方向穿刺2～3次，穿刺所得标本涂片后95%无水酒精固定，送病理科进行HE染色、读片。对照组均选择1～2mL负压穿刺抽吸，转动针头方向于结节的不同方向进行穿刺，每个方向穿刺2～3次，穿刺所得标本涂片后95%无水酒精固定，送病理科进行HE染色、读片。

2.2 超声诊断及病理学分类标准 Adler血流分级[8]：0级：病灶内未探及血流信号；1级：少量血流，内见1～2处点状血流或棒状血管，管径＜1mm；2级：中等量血流，可见3～4处点状血流进入病灶区或1条主要血管长度超过或接近病灶的半径或2～3条小血管；3级：丰富血流，可见4条及以上血管，呈粗细不一或扭曲螺旋彩色血流。甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统诊断分类[9]：（1）标本无法判断或不满意；（2）良性滤泡性结节；（3）意义不明确的细胞非典型病变或意义不明确的滤泡性病变（atypia/follicular lesion of undetermined significance，AUS/FLUS）；（4）滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤（follicular neoplasm/suspicion for a follicular neoplasm，FN）；（5） 可疑恶性肿瘤（suspicious for malignancy，SUSP）；（6）恶性肿瘤。其中（1）～（4）诊断为非恶性，（5）～（6）诊断为恶性。

2.3 统计学方法 采用SAS9.3统计软件进行处理，定量资料符合正态分布的以均数±标准差（x±s） 表示，定性资料以率及构成比表示；组间差异对比采用χ2检验，两种方法在敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及准确率的差异比较采用McNemar检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两种方法细胞学诊断结果 实验组102例结节细针穿刺成功率95.1%，对照组93例结节细针穿刺成功率87.1%，实验组穿刺成功率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=3.9，P=0.048）。不能诊断的细胞学诊断结果实验组5例（4.9%）低于对照组12例（12.9%），无明确意义的细胞学诊断结果实验组28例（27.5%）低于对照组33例（35.5%），有确定意义的细胞学诊断结果实验组69例（67.7%）高于对照组48例（51.6%），两组细胞学诊断结果差别明显，差异有统计学意义（χ2=6.3，P=0.04），见表 1。

表1 两组甲状腺结节患者细胞学诊断结果比较[例（%）]

3.2 两种穿刺方法敏感性、特异性及准确率比较195个结节中17个不能细胞学诊断，36个未进行手术，剩下142个结节均经手术病理证实，其中良性80个，恶性62个。实验组和对照组在鉴别甲状腺结节良恶性的敏感性93.3%比75.0%，特异性90.7%比75.7%，阳性预测值87.5%比72.7%，阴性预测值95.1%比77.8%，准确率91.8%比75.4%；阳性预测值在实验组与对照组差别无明显统计学意义（P=0.08），而敏感性、特异性、阴性预测值及准确率上实验组均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两种方法敏感性、特异性、阴性预测值、阳性预测值及准确率的比较（%）

4 结论

甲状腺结节临床很常见，发病率较高，超声检查提示可疑恶性的结节，如何准确界定结节的性质对于临床诊断与治疗至关重要，甲状腺细针穿刺（FNAB）是术前评估甲状腺结节良、恶性最常用的方法，目前甲状腺细针穿刺主要有带负压吸引穿刺和无负压穿刺抽吸两种方式，各有优缺点[10-11]。

彩色多普勒血流成像技术能敏感的检测到结节中的血流信号，本研究利用Adler血流分级系统对甲状腺结节血供情况进行分级，穿刺抽吸时依据结节血流分级情况分别施予不同的负压。实验组应用该方法穿刺成功率95.1%，且均无不良反应发生，实验组较传统固定负压吸引法标本取材满意率提高（P＜0.05）。由于甲状腺组织质地柔软、血供丰富，对于血供较丰富的甲状腺结节负压吸引细针穿刺取材和细胞学涂片易受红细胞污染导致细针穿刺诊断效能降低。然而对于乏血供的甲状腺结节，无负压吸引细针穿刺取材满意率低，细胞学涂片标本量不够进而影响细胞学诊断效能[6，12]。不同负压穿刺抽吸法则很好解决了富血供结节用传统固定负压吸引法导致红细胞污染的问题，同时也克服乏血供结节无负压吸引细针穿刺法标本取材满意度低的问题，使细胞学诊断结果得到有效提升。

为了提高甲状腺细针穿刺细胞学诊断效能，2015年美国甲状腺组织协会将Bethesda系统中的AUS/FLUS、FN、SUSP归为不确定的细胞学结果，良性和恶性归为有确定意义的细胞学结果，当细胞学诊断结果为不确定时，适时的重复穿刺或者甲状腺腺叶切除被推荐为可选择的方案[13]。因此如何提高细针穿刺标本满意度，提高有确定意义的细胞学诊断结果对于临床诊治非常重要，可以减少不必要的重复穿刺和手术。本研究实验组应用不同等级负压吸引抽吸法后，在有确定意义的细胞学诊断结果中实验组69例（67.7%）高于对照组48例（51.6%），细胞学诊断效能得到有效提升（P＜0.05），两种方法对比，敏感性、特异性、阴性预测值及准确率上实验组均优于对照组（P＜0.05）。

甲状腺细针穿刺细胞学诊断效能除了和标本的取材有关外，其他一些因素也可影响诊断效能[14-15]：（1）取材所用器械上的细胞没有完全涂抹在载玻片上，取材所得细胞发生丢失；（2）医生涂片制作技术也可以影响涂片质量，玻片推移不均匀、厚薄不均、酒精固定不恰当等也将影响诊断结果；（3）病理科诊断医师诊断经验也是影响诊断效能的一个重要因素，本研究的穿刺操作和细胞学诊断医师均经过甲状腺超声介入穿刺及病理细胞学诊断培训班学习，避免穿刺者操作技术和诊断医师水平差异对实验结果产生偏倚。

综上所述，不同负压穿刺抽吸能提高甲状腺结节细针穿刺取材成功率，降低红细胞污染率，提高细胞学诊断正确率。

参考文献

［1］ Aysan E，Kiran T，Idiz UO，et al.The diagnostic ability of core needle biopsy in nodular thyroid disease［J］.Ann R Coll Surg Engl，2017，99（3）：233-236.

［2］Misra RK，Mitra S，Jain RK，et al.Image-guided fine needle cytology with aspiration versus non-aspiration in retroperitoneal masses：is aspiration necessary［J］.J Pathol Transl Med，2015，49（2）：129-135.

［3］Deniwar A，Hammad AY，Ali DB，et al.Optimal timing for a repeat fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodule following an initial nondiagnostic fine-needle aspiration［J］.Am J Surg，2017，213（2）：433-437.

［4］Manning AM，Yang H，Falciglia M，et al.Thyroid Ultrasound-Guided Fine-Needle Aspiration Cytology Results：Observed Increase in Indeterminate Rate over the Past Decade［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2017，156（4）：611-615.

［5］ Nabipour I，Kalantarhormozi M，Assadi M.Thyroid Nodule Characterization Using Combined Fine-Needle Aspiration and（99m）Tc-Sestamibi Scintigraphy Strategy［J］.AJR Am J Roentgenol，2016，207（2）：W21.

［6］ Liu X，Zhu L，Wang Z，et al.Comparison of two different standards of care in detecting malignant thyroid nodules using thyroid fine-needle aspiration［J］.Mol Clin Oncol，2015，3（3）：682-686.

［7］ Middleton WD，Teefey SA，Reading CC，et al.Multiinstitutional Analysis of Thyroid Nodule Risk Stratification Using the American College of Radiology Thyroid Imaging Reporting and Data System［J］.AJR Am J Roentgenol，2017，208（6）：1-11.

［8］ Ma BY，Jin Y，Suntdar PS，et al.Contrast-enhanced ultrasonography findings for papillary thyroid carcinoma and its pathological bases［J］.Sichuan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban，2014，45（6）：997-1000.

［9］ Singaporewalla RM，Hwee J，Lang TU，et al.Clinico-pathological Correlation of Thyroid Nodule Ultrasound and Cytology Using the TIRADS and Bethesda Classifications［J］.World J Surg，2017，41（7）：1807-1811.

［10］ Li C，Zhan W，Yi F，et al.Fine needle aspiration cytology guided by ultrasound in the diagnosis of subcentimetre thyroid nodules［J］.Springerplus，2016，5（1）：876.

［11］ Wang D，Fu HJ，Xu HX，et al.Comparison of fine needle aspiration and non-aspiration cytology for diagnosis of thyroid nodules：A prospective，randomized，and controlled trial［J］.Clin Hemorheol Microcirc，2017，66（1）：67-81.

［12］ Chowhan AK，Babu KV，Sachan A，et al.Should we apply suction during fine needle cytology of thyroid lesions A prospective study of 200 cases［J］.J Clin Diagn Res，2014，8（10）：FC19-22.

［13］Matti B，Cohen-Hallaleh R.Overview of the 2015 American Thyroid Association guidelines for managing thyroid nodules and differentiated thyroid cancer［J］.N Z Med J，2016，129（1441）：78-86.

［14］Onal ED，Saglam F，Sacikara M，et al.The diagnostic accuracy of thyroid nodule fine-needle aspiration cytology following thyroid surgery：a case-control study［J］.Endocr Pathol，2014，25（3）：297-301.

［15］ Bhatia KS，Rasalkar DP，Lee YP，et al.Cystic change in thyroid nodules：a confounding factor for real-time qualitative thyroid ultrasound elastography［J］.Clin Radiol，2011，66（9）：799-807.