大疱性Sweet综合征伴原发性血小板增多症一例

林乃余 张文静 赖 宽 王 琦 曾 抗

临床资料患者，女，51岁，汉族。因间断高热16天，右足水肿伴大疱7天，于2017年4月17日就诊。患者16天前无明显诱因出现间断高热，峰值为40.5℃，伴左大腿内侧肿胀疼痛(图1)，7天前右足背及外踝开始出现肿胀伴新发大疱(图2)。患者既往合并原发性血小板增多症，规律口服羟基脲 0.5 g，日2次治疗，入院前1周因发热在当地血液科医生指导下停药。病程中患者持续高热，入院后第2日左足背出现红色斑疹。否认传染病史及药物过敏史，家族中无类似患者，否认家族恶性肿瘤史。

体格检查：一般情况尚可。左侧大腿内侧可触及浸润性斑块，质中，触痛。右足及踝部肿胀性红斑，边界不清，表面弥漫性紧张性大疱，疱壁紧张，疱液清亮，尼氏征阴性，局部疱壁破裂后表露糜烂面，足部皮温升高，触痛。

实验室检查：血常规：WBC 29.81×109/L，NEU 28.53×109/L，NEU% 95.7%，HGB 57 g/L，PLT 140×109/L；C反应蛋白187.54 mg/L；降钙素原(PCT)12.47 μg/L；ESR 130 mm/h。肝肾功、自身免疫等指标未见明显异常，多次血培养阴性。皮肤病理示：表皮角化过度，真皮乳头轻度水肿，浅中层多数中性粒细胞浸润，伴散在嗜酸粒细胞(图3)。

图1 左大腿内侧浸润性斑块，质中，触痛图2 右足及踝部肿胀性红斑，边界不清，表面弥漫性紧张性大疱，疱壁紧张，疱液清亮，尼氏征阴性，局部疱壁破裂后表露糜烂面图3 表皮角化过度，真皮乳头轻度水肿，浅中层多数中性粒细胞浸润，伴散在嗜酸粒细胞，部分中性粒细胞外溢至角质层(HE，×100)

诊断：急性发热性嗜中性皮病

治疗：甲泼尼龙40 mg静滴， 日1次，连用10天，好转后渐减量至停药，目前仍在随访中。

讨论急性发热性嗜中性皮病又名Sweet综合征，多发于中老年女性，以突发疼痛性红色结节或斑块伴发热和外周血中性粒细胞增多为主要临床特征。其组织学表现为：真皮浅层密集的中性粒细胞浸润，呈弥漫性浸润或血管周围浸润[1]。该病病因及发病机制目前尚不清楚，上呼吸道及胃肠道感染、妊娠、血液系统疾病、肿瘤及药物等可能与发病密切相关。

Sweet综合征包括经典型、药物诱导型和肿瘤相关型三种亚型。经典型多发生于妊娠、上呼吸道或胃肠道感染后及炎症性肠病[3]的人群，在三种亚型中发生频率最高；药物诱导型多发生于服药后两周，以粒细胞集落刺激因子(G-CSF)最为常见，亦与维A酸、复方磺胺甲恶唑、硫唑嘌呤等相关[4]；血液系统肿瘤和实性肿瘤均与Sweet综合征有关，可伴发于Sweet综合征之前、病程之中及消退之后。合并肿瘤的Sweet综合征患者多预后不良，且容易复发[5]。

近年来，组织细胞样Sweet(hystiocitoid Sweet syndrome，HSS)的概念被提出。2005年，Requena等对41例Sweet综合征患者的病理切片分析后发现，切片下浸润的组织细胞样细胞实际上是未成熟的骨髓细胞，是Sweet综合征的特征性表现之一，应与皮肤白血病或其它炎症性皮肤病鉴别[6]。随后，组织细胞样细胞也进一步被证实主要是早幼粒细胞和中幼粒细胞[7]。 值得一提的是，HSS与潜在的骨髓增殖性疾病[8]及其它血液恶性肿瘤的发生有着显著的关联[7]。

本病例中，患者以急性高热及皮肤肿胀疼痛、大疱为首发表现，既往合并原发性血小板增多症，中性粒细胞、CRP、PCT急剧增高，ESR明显增快，符合Sweet综合征的诊断标准。在疾病初期，根据既往病史及实验室检查结果，考虑“白血病、败血症”等可能。经多种抗生素治疗无效，最终在组织病理活检提示下排除其它疾病，诊断Sweet综合征，予系统性糖皮质激素治疗后患者症状迅速缓解。在Sweet综合征中，以透明大疱为主要皮肤表现的患者较为少见，因其皮疹特殊，常易导致误诊。既往病例报道提示大疱型Sweet综合征可见于发病前服用硫唑嘌呤[9]、塞来昔布[10]、罹患带状疱疹[11]等的患者。因此对于长期发热伴大疱性非典型皮疹且抗感染效果差的患者，应考虑Sweet综合征的可能。

参考文献

[1] Rochael MC, Pantaleao L, Vilar EA, et al. Sweet’s syndrome: study of 73 cases, emphasizing histopathological findings[J]. An Bras Dermatol,2011,86(4):702-707.

[3] Greuter T, Navarini A, Vavricka SR. Skin manifestations of inflammatory bowel disease[J]. Clin Rev Allergy Immunol,2017,53(3):413-427.

[4] Villarreal-Villarreal CD, Ocampo-Candiani J, Villarreal-Martinez A. Sweet Syndrome: A Review and Update[J]. Actas Dermosifiliogr,2016,107(5):369-378.

[5] Cohen PR. Sweet’s syndrome--a comprehensive review of an acute febrile neutrophilic dermatosis[J]. Orphanet J Rare Dis,2007,2:34.

[6] Requena L, Kutzner H, Palmedo G, et al. Histiocytoid Sweet syndrome: a dermal infiltration of immature neutrophilic granulocytes[J]. Arch Dermatol,2005, 141(7): 834-842.

[7] Alegria-Landa V, Rodriguez-Pinilla SM, Santos-Briz A, et al. Clinicopathologic, Immunohistochemical, and molecular features of histiocytoid sweet syndrome[J]. JAMA Dermatol,2017,153(7):651-659.

[8] Magro CM, Momtahen S, Nguyen GH, et al. Histiocytoid Sweet’s Syndrome: A localized cutaneous proliferation of macrophages frequently associated with chronic myeloproliferative disease[J]. Eur J Dermatol,2015,25(4):335-341.

[9] Biswas SN, Chakraborty PP, Gantait K, et al. Azathioprine-induced bullous Sweet’s syndrome: a rare association[J]. BMJ Case Rep,2016,doi: 10.1136/bcr-2016-215192.

[10] Oh EH, Shin JM, Hong JH, et al. Drug-induced bullous Sweet’s syndrome by celecoxib[J]. J Dermatol,2016,43(9):1092-1093.

[11] Endo Y, Tanioka M, Tanizaki H, et al. Bullous variant of sweet’s syndrome after herpes zoster virus infection[J]. Case Rep Dermatol,2011,3(3):259-262.