皮肤淋巴细胞瘤一例

裴 飒 宋继权

临床资料患者,女，60岁。因右侧颞部新生物1个月余来我院就诊。发病前无明显诱因，初新生物绿豆大，呈红色，质中等，有轻微瘙痒感，无其他不适，未行特殊治疗，1个月余后发展增大至花生米大(图1)。患者既往体健，家中无类似病史。

体格检查：一般状态良好，系统检查未见明显异常，淋巴结无肿大。皮肤科检查：右侧颞部见一0.7 cm×0.7 cm红色半球形新生物，质地中等，表面光滑伴轻微毛细血管扩张。

图1 右侧颞部单发红色结节，表面光滑图2 真皮内见淋巴细胞弥漫性浸润 2a:真皮与表皮之间有一狭窄的无浸润带(HE,×40)；2b:真皮浅、深层淋巴细胞弥漫浸润(HE,×200)

3a：CD3(+)；3b：CD4(+)；3c：CD8灶性(+)；3d：CD20(+)；3e：CD30散在(+)；3f：TIA-1部分(+)

组织病理示：真皮内见淋巴细胞弥漫性浸润(图2)。

免疫组化示(图3)：CD20阳性，CD3阳性，CD30散在阳性，CD4阳性，CD8灶性阳性，TIA-1部分阳性，Ki67阳性率约35%。EBV原位杂交(-)，ALK(-)，CD56(-)，EMA(-),GranZB(-)。

基因重排示：IGH基因重排FR2-JH(-) ，DH-JH(-)；TCRB基因重排Dβ-Jβ(-)；IGK基因重排Vk-Jk(-)；TCRG基因重排Vγ1f、Vγ10-Jγ(-)，Vγ9、Vγ11-Jγ(-)。

结合临床组织病理学诊断为：皮肤淋巴细胞瘤

讨论皮肤淋巴细胞瘤(Lymphocytoma Cutis，LC)又指B细胞皮肤假性淋巴瘤(Cutaneous B-cell pseudolymphomas，CBPL)系淋巴网状组织的一种炎症反应性疾病，浸润细胞以淋巴细胞为主，另混有浆细胞、组织细胞和嗜酸粒细胞，有时可见具有生发中心的淋巴滤泡样结构。而淋巴细胞浸润表现为良性增生，其中B细胞起主导作用，T细胞约占5%～20%[1,2]。它代表了一组拥有相似的临床表现和组织病理特点的疾病谱。关于它的命名有很多包括：良性皮肤淋巴组织增生(lymphadenosis benigna cutis)、Spiegler-Fendt假性淋巴瘤(pseudolymphoma of Spiegler and Fendt)、皮肤淋巴样增生(cutaneous lymphoid hyperplasia)、皮肤良性淋巴腺病(lymphadenosis benign cutis)、假性淋巴瘤(pseudolymhoma)，多发于年龄在40岁以下的患者[2]。皮损多发于面部的丘疹和结节，通常无全身症状。病因不明，多无特异性，可能与昆虫叮咬、药物、疫苗接种、针灸、金属过敏、文身等有关。部分患者对光敏感，夏季加重。国外有多篇关于伯式疏螺旋体和杜氏利什曼原虫感染致LC的报道[3]。LC的临床和病理学改变与皮肤淋巴瘤很相似，所以最终的确诊主要依靠组织病理活检结合免疫组化以及受体基因重排。

组织病理学常见改变：表皮正常或轻度萎缩，真皮内细胞浸润呈楔形，浸润带由表层向深层呈楔形分布，主要位于真皮上部血管和汗管周围，很少侵入胶原纤维束内。真皮与表皮之间常有一狭窄的无浸润带。浸润细胞中以小淋巴细胞为主。血管和成纤维细胞增生，血管壁增厚，内皮细胞肿胀[4,5]。免疫组织病理提示T细胞、B细胞和组织细胞混合性浸润。LC生物学行为表现为良性，但不排除少数可进展为恶性淋巴瘤的可能。免疫组化染色无法鉴别良、恶性淋巴瘤，故需要受体基因重排来鉴别[6]，即通过检测编码B淋巴细胞免疫球蛋白和T细胞受体(TCR)蛋白的基因重排来了解B细胞和T细胞的单克隆能力。正常淋巴细胞在发育过程中是多克隆性质，淋巴造血系统肿瘤为单克隆性重排。受体基因重排检测技术可以帮助明确诊断，选择合适的治疗方案以及愈后判断。本例患者基因重排检测:B细胞Ig基因和T细胞TCR基因克隆性重排均为阴性(多克隆增生)，不支持恶性肿瘤分化。结合病理及基因检测诊断为皮肤淋巴细胞瘤。鉴别诊断：LC与皮肤淋巴细胞浸润症和皮肤淋巴瘤在临床和组织变化上都相近似。其一，皮肤淋巴细胞浸润症(Lymphocytic infiltration of skin, LIS)又称Jessner-Kanof综合征(Jessner-Kanof syndrome)和Jessner皮肤淋巴细胞浸润症(Jessner Lymphocytic infiltrate of the skin)。有的学者将皮肤假性淋巴瘤和LIS都归纳到皮肤淋巴样增生(cutaneous lymphoid hyperplasia)中。LIS的临床表现为持续性丘疹和斑块样损害，对日光敏感，好发于面部。组织学表现为浅表和深在的血管周围及附属器周围大片致密淋巴细胞浸润，边界较整齐，细胞异型不明显，无界面皮炎现象。浸润的淋巴细胞是抑制性T细胞(CD8+)，在大片淋巴细胞浸润处夹杂着一些组织细胞。其二，皮肤淋巴瘤(cutaneous lymphomas),它可以分为原发性和继发性。原发性皮肤淋巴瘤发生在皮肤，而且在皮损出现一段时间内没有其他脏器受累的证据。继发性皮肤淋巴瘤指的是结内淋巴瘤累积皮肤。皮肤淋巴瘤的分型比较复杂在此不做详细描述，与LC的鉴别主要依靠组织病理、免疫组化结合基因重排结果。总的来说皮肤淋巴瘤真皮内淋巴细胞的浸润更致密、更深，边界不清，细胞异型性明显，瘤细胞数量多。基因重排示检测会出现阳性结果即单克隆增生。

治疗：我们已经了解到可能会导致皮肤淋巴细胞瘤的一部分因素，若去除病因症状多能在6～8周内自行缓解[7]。对于单发的皮损手术切除和即时重建对于诊断和治疗管理都是可取的[8]。局部注射糖皮质激素或干扰素α亦有一定的疗效。有报道指出局部注射INFα-2b在治疗顽强、易复发的皮损方面安全有效，可以作为手术切除的一个替代方案[7]。因伯式疏螺旋体感染引起者可口服多西环素100 mg每日2次或者阿莫西林500 mg日3次，持续3～4周[9]。另外口服沙利度胺、氯喹及羟基氯喹可能有效。由于皮肤淋巴细胞瘤仍有发展成恶性淋巴瘤的可能，因此宜密切随访。

参考文献

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[2] Hasan M, Shahid M, Varshney M, et al. Idiopathic lymphocytoma cutis: a diagnostic dilemma[J]. BMJ,2011,25:2011.

[3] Colli C, Leinweber B, Mullegger R, et al. Borrelia burgdorferi-associated lymphocytoma cutis: clinicopathologic, immunophenotypic, and molecular study of 106 cases[J]. J Cutaneous Pathol,2004,31(3):232-240.

[4] 奥多姆 RB，詹姆斯 WD，伯杰 JG.安德鲁斯临床皮肤病学[M].徐世正，主译.10版. 北京: 北京科学出版社,2014.724-725.

[5] 赵辨.中国临床皮肤病学[M].南京:江苏科学技术出版社,2009.1688-1690.

[6] 王玲,张理涛,吴景良.皮肤假性淋巴瘤免疫组织化学与基因重排的检测[J]. 天津医药, 2010,38(6):479-481.

[7] Tomar S, Stoll HL, Grassi MA, et al. Treatment of cutaneous pseudolymphoma with interferon alfa-2b[J]. J Am Acad Dermatol,2009,60(1):172-174.

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[9] Kandhari R, Kandhari S, Jain S. Borrelial lymphocytoma cutis: a diagnostic dilemma[J]. Indian J Dermatol,2014,59(6):595-597.