独活寄生汤加减联合针灸治疗类风湿关节炎的临床疗效及对炎症因子的影响

汪胤

(广东省清远市中医院，清远 511500)

类风湿关节炎是一种慢性外周关节滑膜的非特异性炎症病变，以小关节病变较为常见。本病关节的病变进展缓慢，但是临床尚无有效疗法逆转其病变，患者可因晨僵、关节肿痛等症状，导致生活质量的下降。晚期类风湿关节炎甚至可引起关节功能障碍、关节畸形等。非特异性炎症反应是本病的主要病变特征，而患者炎症反应的水平与病情的严重程度密切相关[1]。治疗方面，临床对该病症多采用常规西药治疗，但治疗效果并不理想。如甲氨蝶呤是治疗类风湿关节炎的常用药物，但是存在不良反应发生率较高，起效时间长等缺陷[2]。随着对类风湿性关节炎的深入研究，中医药等替代疗法逐渐成为业界关注的热点[3]。本研究旨在探讨独活寄生汤加减联合针灸治疗类风湿关节炎的临床疗效及对炎症因子的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年5月-2017年5月我院收治的类风湿性关节炎113例，经本研究经医院伦理委员会批准。患者根据《中医病证诊断疗效标准》及美国风湿病学会对类风湿相关诊断标准中相关诊断内容确诊。随机数字表法将患者分为观察组57例与对照组56例，对照组中，男30例，女 26例，年龄 36-78岁，平均年龄（57.4±8.6）岁，病程 5 个月-11.5 年，平均病程（3.12±0.85）年；观察组中，男29例，女28例，年龄35-79岁，平均年龄（58.1±8.2）岁，病程 4 个月-12.0 年，平均病程（3.30±0.71）年。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 纳入和排除标准 参照中华医学会风湿病学分会发布的 《类风湿关节炎诊断及治疗指南》[4]进行诊断。根据患者临床症状、体征，结合类风湿因子等血清学指标以及X光片等影像学资料，明确类风湿关节炎的临床诊断。同时排除合并痛风性关节炎、骨性关节炎等其他关节病变的患者；排除合并其他自身免疫性疾病、长期服用糖皮质激素或者免疫抑制剂等影响本研究检测结果的患者；排除结核、病毒性肝炎、艾兹病等传染病，排除合并肝肾功能衰竭、恶性肿瘤等其他严重器质性病变的患者；排除对本研究所用药物过敏以及依从性差等不能配合完成本研究治疗方案的患者。

1.3 疗效判断与观察指标 痊愈：患者用药后，实验室指标显示阴性或恢复正常；行走正常、临床体征与病症等完全消失，且天气变化病症不会出现加重现象。显效：治疗后，患者实验室指标无变化或指标恢复正常，可进行正常行走活动、参与劳动与工作，患者体征与病症均明显改善。有效：经治疗后，患者实验室指标并无改善，但患者病症体征疾病消失，且病情不受天气影响恶化加剧。无效：与治疗前对比，治疗后患者病情变化不明显，甚至出现加重。治疗有效率=（有效+显效+痊愈）/总人数*100%。比较两组患者的临床疗效；比较两组患者治疗前后的晨僵时间、有压痛症状和肿胀症状的关节数目、关节压痛的疼痛程度。关节压痛的疼痛程度采用疼痛数字量表 （NRS）进行量化评价，以0-10分衡量疼痛的程度，评分越高说明疼痛越严重。所有患者治疗前后均接受红细胞沉降率（ESR）、C 反应蛋白（CRP）以及类风湿因子（RF）的检测，同时检测两组患者治疗前后白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等指标。 比较两组患者治疗前后上述血清炎症指标的变化情况。比较两组患者治疗过程中的不良反应发生率。

1.4 方法 所有患者均常规进行健康宣教，指导患者加强休息，关节制动。同时在康复医师的指导下进行功能锻炼，缓解关节僵直状态。对照组患者采用甲氨蝶呤片（上海上药信谊药厂有限公司，国药准字H31020644）、双氯芬酸钠缓释胶囊（广西神通药业有限公司，国药准字H20000717）等西药治疗，方法：7.5mg/次，甲氨蝶呤片，1周/次；双氯芬酸钠缓释胶囊，50mg/次，3次/d，持续用药治疗3个月。观察组采用中医针灸+独活寄生汤加减治疗，针灸穴位：踝关节：绝骨、昆仑、解溪等穴位，膝关节：足三里、阳陵泉、内外膝眼、血海等穴位，趾关节：太冲、八风等穴位，髋关节：承扶、秩边、环跳等穴位，指关节：八邪穴，腕关节：内关、合谷、阳溪、外关等穴位，肘关节：手三里、曲泽、少海、曲池等穴位，肩关节：天宗、肩腧、肩贞等穴位，脊椎疼痛：阿是穴、膀胱俞、腰阳关、肾腧等穴位；针灸隔日1次。独活寄生汤药方：取人参、独活10g，桑寄生15g，白芍、当归、川芎、杜仲各8g，防风7g，细辛(先煎1小时，使其中所含丁香酯/黄樟素发挥以减少其毒性)、牛膝各6g，肉桂、秦艽、甘草各5g；肾虚者加白术、砂仁各5g，寒甚者加附子5g，痛重者加地鳖虫、乳香、制川乌各5g。以水煎服，1次/d。持续治疗3个月，观察疗效。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0进行分析，计量资料采用均数±标准差±s）表示，比较采用t检验；重复测量数据比较采用重复测量资料的方差分析；率的比较采用确切概率法计算，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较 持续治疗3个月后，观察组治疗总有效率98.25%高于对照组87.50%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 两组治疗效果比较[n，%]

2.2 两组患者临床症状改善效果的比较 两组患者治疗前的晨僵时间、关节压痛数目、关节肿胀数目、关节疼痛NRS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者治疗后的晨僵时间、关节压痛数目、关节肿胀数目、关节疼痛NRS评分均显著低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组治疗后的晨僵时间为（16.49±6.27）min，关节压痛数目为（3.81±1.03）个，关节肿胀数目为（3.41±1.08）个，关节疼痛 NRS评分为（3.16±0.61）分，均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 两组患者临床症状改善效果的比较

表2 两组患者临床症状改善效果的比较

注：和治疗前比较，aP<0.05，和对照组比较，bP<0.05。

组别n 时间 晨僵时间（min）关节压痛数目（个）关节肿胀数目（个）关节疼痛NRS评分（分）观察组57对照组56治疗前治疗后治疗前治疗后F组内P组内F组间P组间F交互P交互127.09±25.53 16.49±6.27ab 125.72±23.07 31.09±10.05a 5.78 0.02 1.57 0.22 10.11<0.01 9.53±2.48 3.81±1.03ab 9.95±2.57 4.85±0.71a 106.59<0.01 50.34<0.01 42.01<0.01 9.85±3.08 3.41±1.08ab 9.09±3.07 4.39±2.51a 252.34<0.01 44.76<0.01 75.01<0.01 6.78±0.95 3.16±0.61ab 6.81±1.07 4.73±0.91a 321.24<0.01 55<0.01 48.44<0.01

2.3 两组治疗前后CRP、ESR、RF等指标变化 持续治疗3个月后，观察组CRP、ESR、RF等指标均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.4 两组治疗前后IL-6、TNF-α水平比较 治疗3个月后，观察组IL-6、TNF-α指标均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 4。

3 讨论

类风湿关节炎慢性起病，主要侵袭外周骨关节，引起关节滑膜炎症损伤，导致患者出现关节肿痛、僵硬等症状。随着病情发展到终末期，患者关节可发生畸形而致残。流行病学研究显示，类风湿关节炎的患病率达到0.71%，且患病人群的治疗率仅为71.43%，疾病的控制率仅为18.57%[6]。这也说明目前临床对类风湿关节炎尚需进一步加强宣教，帮助患者获得早期的诊疗，以延缓病情的进展。早期的抗炎、抗风湿治疗是延缓类风湿关节炎患者关节损害，改善患者生活质量的关键。以往采用糖皮质激素联合非甾体类抗炎药虽然对患者的临床症状有一定的改善作用，但是不能有效阻止关节损害，患者仍可因关节畸形而致残[7]。

甲氨蝶呤属于二氢叶酸还原酶抑制剂，是临床常用的抗风湿药物，具有抑制免疫反应，抗炎的作用。临床研究显示，甲氨蝶呤可显著降低类风湿关节炎患者的血沉，延缓病情的进展，改善患者的关节功能[8]。甲氨蝶呤与二氢叶酸还原酶结合，使叶酸在机体的还原以及辅酶F的合成受到抑制，进而减少嘌呤、嘧啶核苷酸的合成，减轻迟发型超敏反应[9]。同时，甲氨蝶呤还对机体体液免疫有抑制作用，因而可减轻类风湿关节炎的非特异性炎症反应，缓解患者的临床症状。动物实验临床研究也证实，甲氨蝶呤可有效减轻炎症反应，改善脊髓损伤大鼠的运动功能[10]。目前的临床研究也证实了甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎的有效性，然而单用甲氨蝶呤也存在治疗周期长，不良反应发生率较高等问题，影响患者接受治疗的依从性[11-13]。本研究的结果显示，观察组总有效率显著高于对照组，同时，观察组晨僵时间、关节压痛数目、关节肿胀数目以及关节压痛NRS评分均显著低于对照组。提示独活寄生汤加减联合针灸治疗类风湿关节炎可显著提高类风湿关节炎的临床疗效，减轻患者的关节肿痛症状。

表3 两组治疗前后CRP、ESR、RF等指标变化

表3 两组治疗前后CRP、ESR、RF等指标变化

组别 治疗前 治疗后CRP/mg·ml-1对照组观察组t P 24.65±5.01 23.45±4.62 1.324 0.188 11.63±2.67 6.92±1.78 11.051 0.000 ESR/mm·h-1 CRP/U·L-1治疗前 治疗后 治疗前 治疗后105.7±21.4 101.4±19.8 1.162 0.247 79.7±15.5 60.1±14.2 7.011 0.000 47.20±6.11 48.82±6.45 1.370 0.173 27.11±4.77 16.50±3.51 13.484 0.000

表4 两组治疗前后IL-6、TNF-α水平比较（ns）

表4 两组治疗前后IL-6、TNF-α水平比较（ns）

组别 治疗前 治疗后IL-6/pg·ml-1对照组观察组t P 17.25±4.11 18.47±3.66 1.667 0.098 11.79±2.06 7.15±1.77 12.849 0.000 TNF-α/pg·ml-1治疗前 治疗后247.63±45.11 239.87±39.88 0.969 0.334 184.37±31.16 147.70±27.64 6.620 0.000

中医理论认为类风湿关节炎属于“历节病、痹症”等范畴，主要由产后、劳伤、七情失调、热毒、湿毒、寒毒等所致，由于患者疲劳过度或肝肾不足，正气损耗，导致正气虚弱，外邪入侵，气血闭阻、久伤肝肾、邪气留置关节、筋骨失养最终致病；其病机在本虚标实、痰瘀互结、正气不足。正如《素问?逆调论》中指出“营气虚则不仁、卫气虚则不用，营围惧虚则不仁且不用”；因此，其治疗以调理气血、恢复关节功能、止痛、补虚滋阴、恢复经脉顺畅、养肺之精血为主[14，15]。本研究，对观察组患者采用中医外治针灸联合独活寄生汤治疗；结果显示，观察组有效率高于对照组。针灸作为中医常用内病外治手段，该方法是通过腧穴、经络的传导作用，对全身疾病进行治疗；其具有扶正祛邪、调和阴阳、疏通经络等效果。独活寄生汤药方：取人参、独活、白芍、当归、川芎、杜仲、防风、细辛、牛膝、肉桂、秦艽、甘草；方中以独活为君药，其具有祛风除湿，痛痹止痛作用，且性善下行，以祛除筋骨间、下焦风湿寒邪；人参具有安神益智、补脾益肺等作用；桑寄生具有祛风湿，益肝肾，强筋骨等作用；桂心具有通利经脉、温经散寒等作用，细辛具有祛风止痛、通窍、解表散寒等作用；秦艽具有舒筋络利关节、祛风湿等作用；防风具有止痒、解痉、胜湿止痛、祛风解表的作用；肉桂则具有通经络、抗菌、镇静止痛的作用；牛膝具有利尿通淋、强筋骨、补肝肾、逐瘀通经等效果；当归、川芎具有活血化瘀、祛风止痛、行气开郁、活血祛瘀的作用；再辅以甘草调和诸药，共奏祛风寒湿邪、补肝肾强筋骨、活血通脉、健脾益气之功效[16]。此外，治疗后观察组CRP、ESR、RF、IL-6、TNF-α 等指标均优于对照组，提示中医针灸+独活寄生汤加减治疗类风湿性关节炎优于西药治疗。

综上所述，本研究显示，独活寄生汤加减联合针灸治疗类风湿关节炎可更有效减轻患者的炎症反应，显著提高临床疗效。

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