血浆置换联合胆红素吸附与单纯血浆置换治疗慢加急性肝衰竭的疗效及安全性比较＊

刘晓妍，高莉，张伦理

(南昌大学第一附属医院感染科，南昌 330006)

慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure，ACLF)是在慢性肝病基础上出现的急性肝脏功能失代偿[1]。慢性乙型病毒性肝炎所致的ACLF又称为慢加急性乙型肝炎肝衰竭 (Hepatitis B virus associated acute-on-chronic liver failure，HBVACLF)。我国大约有1.2亿HBsAg阳性携带者，是HBV感染的高发地区，HBV感染相关的慢加急性肝衰竭（HBV-ACLF）患者约占肝衰竭患者总数的80%[2]。HBV-ACLF进展迅速，病情凶险，并发症多，患者通常预后较差，若不及时进行有效干预，院内死亡率高于70%[3]。目前慢加急性肝衰竭仍然缺乏特异而有效的治疗手段。人工肝支持系统治疗方法在阻断干细胞坏死，改善临床症状方面具有一定的效果，是目前慢加急性肝衰竭内科治疗的一项重要的辅助治疗方法[4]。血浆置换术是目前在临床上得到广泛应用的人工肝技术之一。疗效令人满意。但是单纯血浆置换需要大量血浆，其临床应用受到当前血浆来源紧张的现状的影响，且大剂量血浆的使用也易于发生过敏反应[5]。血浆置换联合胆红素吸附技术的开发和应用[6]，有望解决上述问题。本研究拟通过对照比较单纯血浆置换与血浆置换联合胆红素吸附治疗慢加急性肝衰竭的疗效及安全性，探讨血浆置换联合胆红素吸附技术治疗慢加急性肝衰竭的可行性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年2月至2016年12月我科住院接受人工肝治疗（血浆置换（PE组）或血浆置换联合胆红素吸附（PE+PBA组））的肝衰竭患者62例。纳入分析患者均符合《肝衰竭诊治指南（2012年版）》诊断标准[1]。排除合并有胃肠道肿瘤，原发性肝细胞癌等恶性肿瘤及其他重大疾病患者。按照治疗方案不同分为：⑴A组（血浆置换联合胆红素吸附）30例，其中男26例，女4例，平均年龄（45±12）岁；B 组（单纯血浆置换）32 例，其中男28 例，女 4 例，平均年龄（42±13）岁。

1.2 方法 所有患者均在常规内科护肝退黄及支持治疗的基础上给予人工肝治疗。PE联合胆红素吸附与单纯PE治疗均采用旭化成ACH-10血浆置换机，胆红素吸附器型号：BS380（珠海健帆）。PE联合胆红素吸附使用同型血浆1000-1500ml/次，然后行胆红素吸附2h；单纯PE则使用血浆2500-3000ml/次。治疗过程中血液流量100-120ml/min，血浆流量30-40ml/min。两组患者人工肝治疗次数均为平均2-3次/人。

1.3 观察指标 收集患者临床资料（人工肝术前及术后血常规、肝功能、电解质及凝血功能等），记录人工肝术中过敏反应的发生，评估人工肝术后患者症状是否改善(包括：纳差、恶心、呕吐等消化道症状，全身乏力、易疲倦等全身症状)。比较两组患者人工肝治疗前后各实验室观察指标前后变化，同时比较其引起过敏反应的发生率及严重程度的差异以及对患者症状改善的差异。

1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0软件进行所有数据分析。计量资料符合正态分布者以表示，不符合正态分布者以中位数和四分位数间距表示，两组均数间的比较采用t检验或秩和检验；计数资料两组间率的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两种治疗方法对肝功能改善以及对电解质、血常规等的影响 PE联合胆红素吸附与单纯PE治疗患者前后对ALT、AST、TBiL和PT等指标均有比较明显的改善，治疗前后的结果之间存在显著性差异（P＜0.05），而对电解质、血常规等则无太大影响。两种治疗方法相比较其疗效无明显差异（P＞0.05）（见表 1）。

2.2 两种治疗方法对临床症状的改善 PE联合胆红素吸附与单纯PE治疗均可改善患者的恶心、呕吐、食欲不振、全身乏力等临床症状，在改善临床症状方面两种治疗方法无明显差异（见表2）。

2.3 两种治疗方法安全性的比较 PE联合胆红素吸附治疗治疗过程中的过敏反应的发生及严重程度均较单纯PE治疗明显更低，两组发生率之间存在显著差异（见表3）。

3 讨论

慢加急性肝衰竭是目前HBV相关性终末期肝病中发病率较高的一类疾病，其具有起病急，病情进展迅速，预后较差及病死率较高的特点。肝移植是目前治疗此类疾病的最优选择，但是由于供体肝源紧张以及治疗费用昂贵等因素的限制，使其临床应用存在难度。因此人工肝支持系统的临床应用在慢加急性肝衰竭的内科治疗中起着非常重要的作用[4]。单纯血浆置换术是临床常用的人工肝技术之一，能够清除患者体内各种代谢产物和致病因子，如：胆红素、内毒素等，同时又能够补充白蛋白及凝血因子等生理活性物质，具有较好的改善肝功能，降低胆红素，纠正凝血酶原时间延长等的优点。但是，单纯血浆置换治疗每次所需血浆量至少2000-3000ml，医疗资源消耗大。同时血浆中潜在的血源感染的概率相对较高，并发症和过敏等不良反应发生率也较高[7]，在目前国内普遍存在血源供应紧张的情况下，其临床应用明显受到限制。血浆置换联合胆红素吸附技术的开展及临床应用是近几年开展的治疗肝衰竭的新方法，通过采用明显比单纯血浆置换治疗所需血浆量（1000-1500ml/次）行血浆置换治疗，然后再行胆红素吸附治疗[8，9]。由于其血浆使用量明显比单纯血浆置换少，因此，通过比较两种人工肝治疗方法的优劣对指导临床治疗有较大意义。本研究通过对比两种人工肝治疗方法应用于临床治疗慢加急性肝衰竭患者的结果，提示：PE联合胆红素吸附与单纯PE治疗患者前后对ALT、AST、TBiL和 PT等指标均有比较明显的改善，治疗前后的结果之间存在显著性差异（P＜0.05），而对电解质、血常规等则无太大影响。同时对临床症状的改善两种方法之间也无差异。两种治疗方法相比较其疗效无明显差异（P＞0.05）。但是在治疗过程中发生的不良反应方面，PE联合胆红素吸附治疗中过敏反应的发生及严重程度均较单纯PE治疗明显更低，两组发生率结果之间存在显著差异（P＜0.05），这可能与PE联合胆红素吸附治疗使用血浆量仅为单纯PE的1/2或更少有关。研究结果表明：PE联合胆红素吸附治疗虽然使用血浆仅为单纯PE的1/2，仍然能够达到有效清除体内代谢产物，改善低蛋白血症及凝血酶原时间延长等的治疗效果。其疗效于单纯PE治疗相似，但安全性却优于单纯PE治疗。因此，PE联合胆红素吸附治疗慢加急性肝衰竭在保证获得较好的疗效及安全性的同时，又解决了目前血源紧张的难题，还减少了医疗资源的浪费，是值得在临床大力推广的人工肝技术。

表1 两种治疗方法对肝功能改善以及对电解质、血常规等的影响

表2 两种治疗方法对临床症状的改善

表3 两组治疗过程中血浆过敏反应发生的比较

参考文献

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[4]中华医学会感染病学分会肝功能衰竭与人工肝学组.非生物型人工肝治疗肝衰竭指南 （2016年版）[J].中华临床感染病杂志，2016，9（2）：97-101.

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