Narcotrend监测用于老年肝胆手术患者加速康复外科的临床研究＊

周兵，李小勇，彭洪

(江西省萍乡市人民医院麻醉科，萍乡 337055)

加速康复外科 (enhanced recovery after surgery，ERAS)由丹麦学者Kehlet等提出，旨在优化围手术期处理以降低手术后患者生理和心理应激，达到加速康复目的。近年来，ERAS用于肝胆手术患者取得较满意的效果[1]，而老年患者的生理功能逐渐下降，对麻醉和手术的耐受性均下降，特别是脑功能下降明显，因此麻醉深度监测用于老年患者具有重要的意义。因此本研究将Narcotrend麻醉深度监测用于接受ERAS的老年肝胆手术患者，以探讨术中Narcotrend监测对此类患者术后恢复的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年3月-2018年3月间本院拟施行肝胆手术的ASAⅠ-Ⅱ级的老年 （年龄≥65岁）患者60例。纳入标准：麻醉分级ASAⅠ-Ⅱ级无严重肝肾心肺疾病。排除标准：⑴高血压3级；⑵肥胖鼾症；⑶相关药物过敏者或有药物禁忌；⑷血流动力学不稳定；⑸不同意行ERAS；⑹空腹血糖≧10mmol。将患者按随机数字表法随机分为两组。A组则根据经验用药，B组患者接受Narcotrend监测，术中麻醉医师根据NTI指导麻醉用药。其中A组，男性12例，女性18例，平均年龄为（70.03±4.85）岁，平均体重指数为 22.18±1.51，ASAⅠ级8例，ASAⅡ级22例，其中行腹腔镜下胆囊切除术18例，胆总管切开取石术9例，肝部分切除术2例，肝内异物取出术1例，手术时间平均为 （110.22±31.16）min；B 组男性 9例， 女性 21例，平均年龄（69.67±4.95）岁，平均体重指数为24.23±1.67，ASAⅠ级6例，ASAⅡ级24例，其中腹腔镜胆囊切除术22例，胆总管切开取石术5例，肝部分切除术2例，手术时间平均为（120.17±37.36）min。两组患者基本信息差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 麻醉方法 A组患者根据经验及血流动力学进行麻醉诱导和维持。依次静脉注射地塞米松5mg，依托咪酯 0.2mg/kg，舒芬太尼 0.5μg/kg，顺式苯磺酸阿曲库铵0.2mg/kg，异丙酚1-1.5mg/kg诱导。待肌松完善后经口明视下插入气管导管。接欧美达麻醉机，调整麻醉机参数使呼气末二氧化碳分压在35-45mmHg。术中静脉注射2mg顺式苯磺酸阿曲库铵/半小时维持肌松，静脉泵注瑞芬太尼0.08－0.1μg/kg*min镇痛。术中静脉泵注异丙酚和吸入七氟醚维持麻醉。

B组入室后按标准方法连接Narcotrend监测仪并进行常规检测，患者使用药物和麻醉方法与A组相同，但通过监测麻醉趋势指数（NTI）指导麻醉诱导，待患者肌松完善且NTI低于56后经口明视下插管，术中根据NTI数值指导维持用药，使NTI维持在27-56之间。

两组患者术中均根据患者尿量及出血量出血量指导补液，血压低于基础值的80%时使用去氧肾上腺素50-100μg，心率低于50次/min时给予阿托品0.3-0.5mg。通过调整室温和使用加温设备保持患者中心体温不低于36度。两组患者均于手术结束前30min静脉予以舒芬太尼5-10μg，氟比洛芬酯50mg，昂丹司琼4mg，手术结束前15min停吸入麻醉，缝皮前予0.375%罗哌卡因行局部切口浸润，手术结束时停异丙酚泵入。术后吸尽口咽部分泌物，适时给予新斯的明以拮抗残余肌松作用。待患者达到拔管条件予以拔出气管导管送PACU观察，当Steward达到4分时送返病房。

术后患者接受静脉自控镇痛，镇痛配方为1.5μg/kg舒芬太尼+氟比洛芬酯100mg加生理盐水至 100ml，背景剂量为 2ml/h，追加剂量为 2ml，锁定时间为20min。监测血压1次/30min，维持48h。术后嘱患者早期下床活动。

1.3 观察指标 ⑴患者苏醒时间及在恢复室驻留时间；⑵PONV、POCD、谵妄、肺部感染的例数；⑶住院费用和时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件包对数据进行处理分析。计数资料例数表示，组间比较采用 χ2检验；计量资料采用±s）表示，组间比较采用t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后苏醒时间和复苏室驻留时间比较 A组患者的苏醒时间和复苏室驻留时间均较B组更长（P＜0.05）。 见表 1。

表1 两组术后苏醒时间和复苏室驻留时间比较（min）

2.2 两组患者PONV、肺部感染、POCD和谵妄例数比较 A组患者PONV及肺部感染发生率较B组更高（P＜0.05），而POCD和谵妄比较两组无统计学差异（P＞0.05）。 见表 2。

表2 两组患者出现PONV、肺部感染、POCD和谵妄例数比较（例）

2.3 两组患者住院时间和住院费用比较 和B组比较，A组患者的住院时间更长，住院费用较高（P＜0.05）。见表 3。

表3 两组患者住院时间和住院费用比较

3 讨论

近年来，加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)得到广泛关注。丹麦Henrik Kelhet教授于1997年提出ERAS概念，其核心理念是减少创伤和应激。主要是通过在围术期各个阶段采用多种措施，减少手术患者的应激反应。达到缩短住院时间，减少术后并发症的目的[2]。随着ERAS的逐步推广，ERAS理念也广泛用于肝胆手术患者的管理。有研究[3]发现将ERAS用于肝胆手术患者，可以减轻手术应激、从而缩短住院天数，节约住院费用。经过大量临床的观察证实是有效[4]和安全的[5]，从而达到较为理想的结果[1]，

世界卫生组织将老年人定义为年龄大于65岁的人群，老年患者麻醉的主要关注点在于大部分的器官储备功能都有不同程度的下降，易导致患者术后恢复时间延长，因此如何促进老年患者术后的快速康复具有十分重要的意义。近年来，有研究[6]发现对老年肝部分切除术的围术期采用ERAS管理，并结合小潮气量联合呼气末正压的通气模式可降低肺部炎症反应，有利于患者术后呼吸功能的恢复。同时，因为担心全身麻醉下术中知晓的发生，在没有麻醉深度监测的条件下，麻醉医师更偏向于加深麻醉，由于老年患者大脑功能退化的不一致性，个体差异非常大，因此术中难以根据生命体征准确地判断麻醉深度[7]。而有研究发现，老年患者在麻醉过程中，过深或过浅的麻醉都不利于患者的术中管理和术后恢复[8]，也可能导致术后认知功能的改变[9，10]。

而Narcotrend监测是通过采集被测者的脑电信号，经过计算机自动分析后得到相应的数值，常用于全身麻醉深度的监测。

本研究中通过对接受ERAS的老年肝胆手术患者进行术中Narcotrend麻醉深度监测，发现能进一步地缩短其苏醒时间和PACU驻留时间，这与李仁虎等的研究结果是一致的[11]。并且术后肺部感染和恶心呕吐的发生率也有所下降，这可能与减少术中全身麻醉药，缩短患者苏醒时间和拔管时间有关[12]。虽然A组患者的POCD和谵妄的例数较B组为多，但其差异无统计学意义，可能与样本数偏少有关，需要进行更大样本的研究进一步观察。而本研究发现A组患者的住院时间和总住院费用较B组为高，这与患者术后并发症发生率是相关联的。

参考文献

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[10]康茵，邓龙姣，赵国栋，等.Narcotrend监测不同麻醉深度对老年肠癌患者术后早期认知功能障碍的影响 [J].临床麻醉学杂志，2013，29(8)：734-737.

[11]李仁虎，李家宽，郑立东，等.Narcotrend监测在老年患者全身麻醉中的应用[J].临床麻醉学杂志，2013，29(10)：968-970.

[12]赵伟新，宋慧钢，李保林，等.患者术后肺部感染与麻醉的相关性分析[J].中华医院感染学杂志，2016，26(7)：1579-1581.