高危型HPV载量和宫颈癌前病变相关性的前瞻性研究＊

邓潇 ，陶玉玲 ，熊隆

(1、江西省妇幼保健院体检中心；2、江西省妇幼保健院妇保科；3、新建区人民医院妇产科)

德国科学家Hausen博士因发现HPV是导致宫颈癌的病因，获得了2008年诺贝尔生理学/医学奖[1]。宫颈癌在中国女性生殖道恶性肿瘤中居第一位，是严重威胁妇女健康的疾病[2]。随着子宫颈癌筛查工作的普及，宫颈癌前病变得到了早期诊断和合理有效的早期干预。2015年美国癌症协会发表的癌症筛查指南综述中，推荐HPV检测联合细胞学筛查(co-testing)作为宫颈癌筛查首选方法[3]。目前，高危型HPV的持续感染能导致宫颈癌前病变及宫颈癌已达成了普遍共识，然而，对于高危型HPV载量水平与宫颈病变间的关系尚存在争议。为探讨高危型HPV载量水平和宫颈癌前病变的相关性，我们对300例单纯高危型HPV阳性女性，进行为期2年的前瞻性研究，对随访的资料进行总结、分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年4月至2013年4月在我院妇科门诊及体检中心行宫颈癌联合筛查，其中细胞学检查未见异常而高危型HPV-DNA阳性 （阴道镜检查未发现宫颈上皮内瘤变）的女性300例为研究组，以同期在我院体检中心及门诊行宫颈癌联合筛查，宫颈细胞学和高危型HPVDNA均无异常的女性100例为对照组，两组年龄范围均为21-65岁，研究组平均年龄 （38.09±11.92）岁，对照组平均年龄（36.69±11.10）岁。 纳入标准包括：有性行为史；筛查时未怀孕；无宫颈上皮内瘤变、子宫颈癌和子宫切除史。根据初始高危HPV病毒载量水平对研究组进行分组，分为低载量组（1-9.99pg/ml）、中载量组(10-99.99pg/ml)、高载量组(100-999.99pg/ml)、极高载量组(≥1000pg/ml)。研究组每组75例。全部进行为期2年的随访，随访每年1次，随访内容包括宫颈液基细胞学检查，高危型HPV-DNA检测及阴道镜检查。随访过程中，加强对研究组的健康指导，如健康的生活方式，拒绝不洁性行为，使用安全套等，但未采用任何药物进行抗HPV治疗。

1.2 HPV-DNA检测 充分暴露宫颈阴道部，用棉球轻轻蘸去过多的黏液；用HPV取样器尖端置入子宫颈口，顺时针方向旋转至少6-8周，以保证收集足够量的宫颈管内脱落细胞；取样后将取样器立即放入HPV保存瓶中。采用第二代杂交捕获实验 (HC2)对宫颈脱落细胞行HPV-DNA半定量检测。该方法可一次性检测出13种已确认的致癌基因型高危HPV-DNA。判读及评估标准：以每份样本的检测值相对发光单位 (relative luminous unit，RLU)与专用试剂盒中HPV DNA阳性对照临界值(cut off，CO)的比值(RLU/CO)表示子宫颈组织细胞HPV DNA的载量，如RLU/CO≥1.0，则表示每毫升标本中HPV DNA的含量≥1.0pg，结果为阳性；反之，结果为阴性。

1.3 液基细胞学检查 在月经干净至少3d，并且3天内无性生活及阴道用药者，行宫颈脱落细胞学检查。采用美国CYTYC公司生产的新柏式液基细胞学检测系统，由专科细胞病理医生镜检，报告采用2001年修订的TBS报告系统。

1.4 阴道镜检查 标本取材均在阴道镜指引下进行，如有异常，自异常区域多点取材或宫颈管搔刮术。宫颈组织病理学诊断分为：正常或炎症；宫颈鳞状上皮内瘤变(CIN)，按轻、中、重分为3级：CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ，CINⅠ称为宫颈低级别鳞状上皮内病变，因CINⅡ、CINⅢ(含原位癌)的临床处理相似，两者合称宫颈高级别鳞状上皮内病变(以下简称CINⅡ+)。组织病理学诊断为CINⅠ以上者（含CINⅠ）定义为组织学阳性，组织病理学诊断为慢性宫颈炎或正常定义为组织学阴性。

1.5 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对数据进行分析，对高危HPV载量水平与宫颈病变的相关性采用spearman相关分析，等级相关系数以rs表示，对各组间率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 HPV转归情况 经两年的随访，低载量组累积65例病毒清除，10例病毒持续存在；中载量组累积59例病毒清除，16例病毒持续存在；高载量组累积59例病毒清除，16例病毒持续存在；极高载量组累积56例清除，19例病毒持续存在；高危型HPV累积清除率79.67%。

2.2 宫颈病变发病情况 经两年的随访，对照组有4例CINⅠ发生，经检查发现这4例均有低危型HPV感染；低载量组累积发现4例CINⅠ，3例CINⅡ+；中载量组累积发现6例CINⅠ，8例CINⅡ+；高载量组累积发现9例CINⅠ，7例CINⅡ+；极高载量组累积发现15例CINⅠ，9例CINⅡ+；研究组总计2年内累积发现34例CINⅠ，25例CINⅡ+，这59例宫颈鳞状上皮内病变患者均为高危HPV持续感染。经spearman相关分析，在研究组内，各载量组间的初始高危HPV载量水平与宫颈病变程度间不存在正相关关系 (rs=0.106，P＞0.05)。见表 1。

表1 各载量组的宫颈病变发病情况

2.3 对照组和研究组的组织学阳性率比较 经两年随访，对照组有4例CINⅠ发生，组织学阳性率是4.0%（4/100）；研究组有31例CINⅠ发生，26例CINⅡ+发生，组织学阳性率是19.0%（57/300），经统计分析，研究组（HPV阳性组）的组织学阳性率高于对照组的组织学阳性率，两组差异有统计学意义（χ2=13.057，P＜0.05）。 见表 2。

表2 对照组和研究组的组织学阳性率比较

2.4 各组宫颈高级别鳞状上皮内病变的发病率比较 低载量组CINⅡ+的累积发病率是5.33%(4/75)，中载量组CINⅡ+的累积发病率为10.67%（8/75），高载量组CINⅡ+的累积发病率是9.33%（7/75），极高载量组CINⅡ+的累积发病率是9.33%（7/75）。经统计分析，各组间的CINⅡ+发病率无统计学差异（P＞0.05）。

2.5 不同年龄组高级别鳞状上皮内病变的发病率比较 两组差异有统计学意义（χ2=6.719，P＜0.05）。见表3。

表3 不同年龄组间高级别鳞状上皮内病变的发病率比较

3 讨论

3.1 HPV的转归 HPV是一组双股DNA病毒，目前确定的HPV型别约有110余种，其中约20种与肿瘤相关。依据HPV型别与癌发生危险性的高低分为低危型HPV与高危型HPV。研究表明，持续的高危型人乳头瘤病毒感染最终导致了宫颈癌的发生[4]。当机体感染HPV，病毒基因可整合到宫颈细胞，或被机体免疫系统识别并加以清除，或感染持续存在，发生细胞增生，异型性变，发展为CIN及宫颈癌。有研究表明，高危型HPV的持续性感染发生宫颈癌及CIN的相对危险度达250[5]。目前，针对高危型HPV持续感染的转阴治疗主要有手术治疗、物理治疗、药物治疗等[6]。手术治疗主要是针对宫颈高级别病变，通过切除病灶的方法来清除病毒。物理治疗主要针对宫颈低级别病变，亦是利用物理手段损毁宫颈表层上皮组织，去除病灶的同时清除病灶中感染的HPV。而药物治疗目前主要是通过调节局部免疫来对抗病毒感染，传统中药在治疗持续高危HPV感染方面也有一定的效果。袁飞燕等[7]研究表明，保妇康栓治疗宫颈高危型人乳头状病毒持续感染的临床效果较佳，不良反应发生率低。此外，治疗性的疫苗也在临床研发当中。但是，药物治疗也存在很大的个体差异性，因此本研究在设计之初，就决定不使用药物干预，通过健康教育合理调整感染者的生活方式。王凤文等[8]研究发现，对液基细胞学正常HPV阳性的女性进行随访，随访至24个月，HR-HPV的消退率达到73.30%，这与我们的研究结果类似。本研究显示，经过2年的时间，高危型HPV的累积清除率达78.67%，因此我们认为，大部分HPV感染者都是一过性感染，不采用药物干预，也可以自我清除，只有少部分发展成为持续感染。

3.2 HPV感染与宫颈病变的发生 目前，对于HPV病毒载量水平与宫颈癌前病变间的关系尚存在着争议，赵方辉等[9]认为子宫颈高危HPV病毒载量与子宫颈癌及癌前病变级别、CIN 2+患病率高度相关；而杨亮亮等[10]则认为高危型HPV病毒负荷量与宫颈病变程度的关系不明显。本研究采用TCT和HPV-DNA联合检测的方法筛查出单纯HPV感染人群，对其进行随访、观察，以了解初始高危型HPV载量对宫颈病变发生的影响。我们的研究结果显示初始高危HPV载量水平和后续的宫颈病变发生的等级无明显相关性，且宫颈高级别病变的发病率在各载量组间无明显差异。分析原因，我们认为患者的HPV载量水平与取样时的宫颈细胞量以及患者的免疫状态相关，一旦患者体内的HPV被清除，就不易发生宫颈病变。同时宫颈病变的发生与HPV的持续感染状态有关，一旦HPV感染发展成持续感染，就容易演变为宫颈病变。本研究显示，研究组和对照组的宫颈病变发病率的差异有统计学意义，证明了高危型HPV的感染与宫颈病变的发生密切相关。我们的研究还显示，35岁以上组的宫颈高级别病变发病率高于35岁以下组，两者的差异有统计学意义，这可能与不同年龄段患者的免疫状态有关，35岁以上组的免疫下降，对病毒的清除力减弱，导致HPV的持续感染者增多并最终导致了宫颈高级别病变的发病率高于35岁以下组。

总之，我们的研究发现初始高危型HPV病毒载量水平和宫颈病变的等级间无明显相关，但HPV的持续感染和宫颈病变的发生密切相关，年龄因素影响了HPV感染者的免疫状态及病情转归。因此，高危HPV持续感染的长期管理非常重要，同时本研究亦存在样本数量偏小的问题，我们今后将在扩大样本数量基础上进行更大人群的研究。

参考文献

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[3]Smith RA，Manassaram Baptiste D，Brooks D，etal．Cancer screening in the United States，2015：a review of Current American Cancer Society Guidelines and Current Issues in Cancer Screening[J]．CA Cancer J Clin，2015，65(1)：30-54．

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[7]袁飞燕，邱建国，李丽娟，等.保妇康栓治疗宫颈高危型人乳头状病毒持续感染的疗效观察[J]．江西医药，2016，51(3)：209-211.

[8]王凤文，林杨，崔满华.TCT检查正常妇女HPV的消退规律及其与 CIN 的关系[J].中国妇幼保健，2011，26(35)：5493-5495.

[9]赵方辉，胡尚英，王少明，等.高危型人乳头瘤病毒载量与子宫颈病变的关系[J].中华预防医学杂志，2009，43(7)：565-570.

[10]杨亮亮，朱义保.高危型人乳头瘤病毒负荷量与宫颈病变的关系研究[J].实用妇产科杂志，2015，31(4)：282-284.