保留哺乳功能的重度乳头内陷整复术的临床效果＊

郭祯，熊丽，邓莉

(江西省南昌市第三医院，南昌 330000)

乳头内陷是一种临床常见的女性乳房畸形，多为先天畸形，发生率约 2%，也可因外伤、炎症、肿瘤以及手术造成[1，2]，其外形不良，常导致哺乳困难，同时还会造成局部感染性、肿瘤性疾病[3，4]。乳头内陷矫正方法颇多，效果也各有优劣，对于轻中度乳头内陷，可通过持续牵引等非手术疗法纠正，重度乳头内陷畸形明显，非手术矫正往往无效，手术治疗可使内陷外形获得矫正，但在治疗过程中可能出现乳头导管损伤导致术后哺乳困难的问题[5]。我院近年来对拟怀孕的重度先天性乳头内陷患者实施了染色指引法联合双重荷包缝合乳头内陷矫正术，并随访观察术后乳头形态及哺乳功能，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本次研究经我院伦理道德委员会审核批准，并获得患者及家属的同意，均签订知情同意书。研究对象为正常及Ⅲ型(重度)乳头内陷患者。纳入标准：⑴根据Han和Hong的疗法分度[6]，为重度乳头内陷者；⑵患者有强烈愿望改善乳头外观或恢复哺乳功能者。排除标准：⑴伴有乳腺癌，需行手术切除者；⑵依从性较差不能坚持随访的患者。选取2014年1月至2016年1月期间30例在我院就诊的重度乳头内陷患者作为研究对象，观察组纳入15例重度乳头内陷且有手术意愿的孕前育龄患者采用染色指引法联合双重荷包缝合治疗，对照组纳入重度乳头内陷但无手术意愿的孕前育龄患者15例，不予手术处理；两组患者婚育情况、年龄、乳头内陷情况及内陷程度等一般情况比较无明显差异（P＞0.05），可进行对比分析。具体数据见表1。

1．2 分组处理方法 观察组纳入15例重度乳头内陷且有手术意愿的孕前育龄患者采用染色指引法联合双重荷包缝合治疗，对照组纳入重度乳头内陷但无手术意愿的孕前育龄患者15例，不予手术处理.术后观察随访，将各组术后乳头直径、乳头高度、哺乳率、哺乳时间、乳腺炎的发生情况纳入统计。

表1 患者一般情况比较

1．3 手术方法 术前定位患者取仰卧位，采用乳管镜设备，细针插入乳腺导管，注入美蓝染色，尽可能染色多根导管。采取乳头横行冠状切口，从中央横切乳头，切口向两侧适度延长至乳晕部位。沿设计线切开乳晕皮肤达皮下组织，在乳头下方及乳晕基底部位，可清晰看到多条染色导管。提拉乳头部位组织，观察主要牵拉部位，在直视下采用锐、钝性剥离相结合的方法，对影响乳头伸展的导管及周边组织进行充分松解，切断牵拉乳头的异常平滑肌和纤维结缔组织条索，必要时切断挛缩明显的1-2根染色导管，彻底解除导致乳头内陷的牵拉，术中注意尽可能保护乳腺输乳管。用4-0丝线在距乳头大约1.0-1.5cm处，做荷包缝合，收紧乳晕外周组织。需附加组织瓣填充的患者于乳头旁乳晕部位，设计2个蒂在乳头根部的小三角组织瓣，分别位于两侧切缘，顶点不超过乳晕外缘，蒂宽和长比例不超过1∶2。去表皮后将2个复合组织瓣从导管间隙穿出对接缝合，形成桥状皮瓣，或者转移乳头基底腺体符合组织瓣填充乳头下凹陷。然后用1-0丝线在距乳头根部处做荷包缝合，收紧乳头基底部，以形成自然的乳头乳晕形态。

术后用20ml注射器做成固定架进行牵引[7，8]，于乳头根部两侧各穿出1号丝线1根，牵拉乳头引入矫正器内，2根1号丝线于矫正器上缝合固定。矫正器底盘与皮肤接触处垫放凡士林油纱及敷料覆盖，牵引时间为4周。注意观察乳头血运，定期换药，避免感染。在4周后乳头自然凸出，无明显回缩力量时拆除钢丝及外固定支架，并随访2年，主要随访内容为乳头内陷有无复发。对随访期间生育的患者，还包括术后哺乳率、哺乳时间、乳腺炎发生率等。对照组随访期限同为2年，随访内容主要为哺乳情况。

1．4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件进行分析，计量资料以表示，比较采用 t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组15例患者均耐受性良好，日常生活稍有不便，无一例中断治疗，均于术后4周左右拆除乳头矫正支架，乳头血运及感觉均良好，双侧基本对称，形态自然。2例牵引丝线穿出皮肤部位发红，给予换药后好转，无其他并发症。后续随访期间有8.70%（2/23）的患者出现不同程度的复发。对照组乳头内陷于随访期间均无好转。

2.1 两组患者治疗前后乳头高度变化情况 两组患者治疗后观察组患者乳头高度明显高于对照组（P<0.05）。见表 2。

表2 两组患者治疗前后乳头高度变化情况（

表2 两组患者治疗前后乳头高度变化情况（

注：1P<0.05，与治疗前相比。

组别 n 乳头直径（mm） 乳头高度（mm）观察组对照组P值23 22治疗前 治疗后 治疗前 治疗后6.29±1.12 6.33±1.20 0.9870 11.36±0.971 6.33±1.20 0.000 2.08±0.61 2.18±0.13 0.573 6.13±0.801 2.18±0.13 0.000

2.2 两组在随访期间的生产及哺乳情况 见表3。在3组患者中，观察组与对照组的哺乳率差异有统 计 学 意 义 （80.0%vs 27.27%，χ2=5.838，P=0.030）。观察组与对照组的哺乳时长差异有统计学意义（P=0.000）；观察组与对照组的乳腺炎发生率差异有统计学意义（4.35%vs 18.18%，χ2=4.499，P＝0.047）。

表3 两组在随访期间的生产及哺乳情况

3 讨论

乳头内陷的矫正手术最早始于1879年，由FA Kehrer首创乳晕多瓣法进行矫正。1974年RG Schwager提出乳头中胚层发育障碍是导致先天性乳头内陷的主要原因，表现为乳头基底支撑组织缺乏，乳腺管周围的平滑肌和纤维结缔组织短缩，不能够将乳头托出。这一观点改变了乳头内陷矫正手术的理念，乳头下支撑组织的填充成为新的手术内容，使其手术治疗进入了一个全新的阶段。随后出现的I Pitanguy（1978年）的“乳腺组织瓣法”、NI Flsahy（1976 年）的“乳晕三角形真皮瓣”以及Lee等和国内邢新等的“去表皮乳晕三角瓣支撑法”等，均是基于上述理论的改进。但对于重度乳头内陷患者，难以设计大面积的乳晕皮瓣填充乳头基底，且部分患者同时伴有乳头形态发育不良，填充后乳头外形不理想，同时大部分术式会切断导管，影响术后哺乳功能。因此最主要的问题仍然是矫正的同时保护哺乳功能。

重度乳头内陷的手术目的应该一是改善乳头外形，二是尽量保留乳腺管的完整。对于已育或无哺乳要求的患者，可考虑彻底切断乳腺管，这样的病例有很多种手术方式可满足要求。但对于有哺乳要求的患者，则需解除牵拉，填充缺损，保护乳腺导管，重塑乳头形态。目前大部分术式可以达到纠正内陷外形的目的，但保留乳腺管完整的目的却不尽满意，原因有二：其一，解除纤维索牵拉时肉眼难以识别纤维索与乳腺导管的界限，往往会损伤导管；其二，临床经常见到是发育不全的导管本身牵拉乳头造成内陷，只离断导管周边挛缩的纤维索不足以抬高乳头。此时为彻底解除牵拉，必须有选择的切断发育不良的导管。针对以上因素，我们借助乳腺导管镜，向多根导管注入美兰染色，术中直视下分离导管周围挛缩的纤维索，可最大可能地避免损伤导管，保护日后的泌乳功能；其次，若是离断挛缩的导管周围纤维索仍不足以改善乳头的牵拉，即发育不全的导管本身牵拉乳头造成内陷时，可考虑在直视下切断向下牵拉最明显的1-2根导管，可明显改善乳头内陷的状况，实现改善形态与保护功能的统一。观察组23例内陷乳头术后乳头直径、乳头高度、哺乳率、哺乳时间、乳腺炎发生率均优于对照组，在改善乳头形态同时保护了泌乳功能。但切断导管数目的上限是多少，即不影响哺乳功能的保留导管数目范围我们不能得出结论，尚需更多的患者入组和设计更详细的实验内容继续探讨，这也是本实验的不足之处和努力方向。

双重荷包缝合法最早见于2005年吴建明报道，可矫正重度乳头内陷。分离切断纤维索后我们采用双重荷包缝合法，下荷包封闭乳头回缩通道，上荷包可重新形成乳头形态。我们体会：如单采用双重荷包缝合法，近期乳头外形理想，半年后常出现不同程度回缩，考虑原因为：虽封闭了乳头回缩通道，但基底支持组织缺乏改变不大。针对以上情况，对乳头基底组织缺乏明显的病例同时联合乳晕转移周边复合组织瓣填充乳头基底，一重荷包缝合后形成乳头颈部，封闭了乳头回陷的通道；二重荷包缝合通过向上推挤皮下或腺体组织，同时联合复合组织瓣充分填充了乳头回陷的空间，形成乳头轻微隆起的组织基础。双重荷包缝合的间距及距离乳头的远近，可根据健侧乳头做相应调整，一重荷包缝合距离乳头0.8～1.0cm，二重荷包缝合距离乳头1.8～2.0cm。术后新乳头挺拔，外形满意。

持续牵引也是纠正乳头内陷的有效方法之一[9-11]。Zhou等[12]应用小型猪进行乳头持续牵引实验发现，受牵引的乳头组织的毛细血管内的血管内皮细胞生长因子及毛细血管密度增加，这可能是牵引治疗乳头内陷的机制之一。但目前持续牵引只作为轻度乳头内陷的主要治疗手段，对于重度乳头内陷患者只能作为术后的辅助治疗，且大多学者认为有效牵引时间为6个月左右，存在患者生活不便及感染的风险[13，14]。观察组术后采用自制牵引器目的在于形成理想的乳头高度，使乳头内各层结构在术后4周的牵引时间内形成新的异位粘连，同时因为术中已进行有效的解除牵拉及组织填充，避免了新形成的乳头回缩，同时也免除了患者长时间持续牵引的痛苦。观察组23例内陷乳头术后辅助牵引，随访2年，21例乳头内陷完全矫正，2例轻度回缩复发，疗效满意。

综上所述，染色指引法联合复合组织瓣填充双荷包法纠正重度乳头内陷，术后乳头形态良好，能改善哺乳功能，值得临床推广应用。

参考文献

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