两种方式治疗儿童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的疗效比较

杨立峰 杨斌辉 刘丰虎 卫永鲲 张波 郑劲喆 李伍建

西安交通大学附属汉中3201医院骨科（西安723000）

肱骨髁上骨折是儿童第二大常见类型骨折，根据骨折分型采取不同的治疗方法；若治疗方法选择不当会产生严重的并发症［1⁃3］。目前随着技术的发展及微创的理念，儿童GartlandⅢ型骨折闭合复位经皮克氏针固定加石膏治疗成为趋势［4］。现回顾性分析本院自2013年7月至2016年7月采用两种不同方式治疗儿童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的临床疗效，旨在探讨其术后疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：（1）儿童肱骨髁上GartlandⅢ型骨折；（2）采用上述两种手术方式并获得随访患者。排除标准：（1）陈旧性骨折，失访病例患者；（2）排除 GartlandⅠ型，GartlandⅡ型手法复位石膏外固定患者。共纳入儿童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折且获随访患者60例。随访时间3～12个月，平均7.6个月。男34例，女26例，年龄2～14岁，平均4.9岁。左侧32例，右侧28例。

1.2 手术方式 A组：在全身麻醉下，采用闭合复位经皮克氏针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折。术前给患者身上铺盖铅衣减少患者术中辐射，将患肢外展，前臂置于C型臂影像增强仪上，消毒、铺巾后。术者一手握住患肢前臂持续牵引，另一手环抱骨折部，拇指置于肱骨内髁，其余四指环抱肱骨外髁部，助手在患者同侧作反向牵引；对伸直型骨折，持续牵引3～5 min，使肌肉松弛，牵开骨折间隙，纠正短缩、重叠移位，若骨折远端有旋前或旋后崎形，术者在牵引下，通过旋后或旋前的方法纠正，对侧方移位，术者挤压肱骨内外髁，纠正侧方移位。对屈曲型骨折，助手伸直位牵引，术者则以两手拇指将骨折远端向后挤压，同时其余指向前挤压骨折近端，在牵引下缓慢屈曲肘关节。骨折复位标准，肱骨前缘线通过肱骨小头骨骺，恢复肱骨远端前倾角，旋转对位不良需要完全纠正，内外侧髁完整。于屈肘位在透视下从肱骨外髁钻入1枚，或者2枚平行克氏针，然后将患肢伸直，尺神经会向后滑移，术者一手拇指压住尺神经沟，从内髁钻入另一枚克氏针，交叉克氏针交叉点需在骨折线之上或鹰嘴窝上方0.5 cm，分别过对侧皮质，术后屈伸，旋转肘关节完全恢复正常后，在皮外1.0 cm处剪断，将针尾折弯针尾留在皮外，包扎针孔，屈肘90°中立位石膏外固定，4周后去除内外固定，开始功能锻炼。B组：经肱三头肌舌形肌瓣入路切开复位克氏针内固定。在全身麻醉下，患者取仰卧位，上臂上1/3绑扎止血带，患肢肩关节前屈并屈肘90°置于胸前，在肘后做纵形切口，于浅筋膜层游离皮瓣至肱骨内外上髁，显露尺神经并用橡皮条牵引保护。后路做倒“V”形舌肌瓣切断肱三头肌肌腱，完全暴露骨折断端，直视下，清理断端血肿，助手于屈肘90°位牵引，解剖复位后，用点状复位钳固定骨折断端，助手维持屈时90°位，分别从外上髁及内上髁钻入克氏针，固定后被动活动肘关节，观察骨折的稳定性及提携角。缝合切断的肱三头肌肌腱，将克氏针折弯留于皮下，逐层缝合。

1.3 统计学方法 应用SPSS 13.0进行统计学分析，计量资料采用配对t检验，计数资料采用Wilcoxon检验，P＜0.001认为差异有统计学意义。

2 结果

A、B两组在手术时间，术中出血量，术后住院时间比较，差异有统计意义（P＜0.001）。两组术后以健侧角度为参照，比较术后在提携角的变化，Baumann角的变化差异无统计学意义（表1）。两组在屈曲活动度丢失比较，差异无统计学意义，伸直活动度丢失及屈伸肘关节活动度丢失比较，差异有统计学意义（P＜0.001）；肘关节屈伸功能评价的优良率分别是86.66%、73.3%，差异无统计学意义（表2）。典型病例见图1。

表1 2组术中及术后各项指标结果的比较Tab.1 Comparison of results of intraoperative and postoperative in two groups ±s

表1 2组术中及术后各项指标结果的比较Tab.1 Comparison of results of intraoperative and postoperative in two groups ±s

组别A组B组t值P值手术时间（min）40.5±11.6 70.4±14.5 8.195＜0.001术中出血量（mL）8.30±4.90 70.40±10.50 29.354＜0.001术后住院时间（d）3.92±1.20 7.20±2.30 6.925＜0.001 Baumann角的变化3.05±0.80 3.22±0.87 1.298＞0.001提携角的变化1.15±0.94 3.87±0.86 10.078＞0.001

表2 2组术后角度比较Tab.2 Comparison of postoperative angle in two groups ±s

表2 2组术后角度比较Tab.2 Comparison of postoperative angle in two groups ±s

组别A组B组t/χ2值P值屈曲丢失1.05±0.52 1.15±0.65 0.658 0＞0.001伸展丢失0.94±0.45 9.94±4.25 11.534 4 0.001屈伸活动范围丢失2.00±0.75 14.00±4.25 15.229 6 0.001屈伸功能评价的优良率（%）86.66 73.30 3.448 3＞0.05

图1 典型病例Fig.1 Typical cases

3 讨论

3.1 儿童肱骨髁上骨折两种治疗方式的选择及优缺点 目前对儿童肱骨GartlandⅢ型髁上骨折的治疗方法，有切开复位克氏针内固定加石膏外固定或闭合复位经皮克氏针内固定加石膏固定。具体选择闭合复位经皮内固定还是切开复位内固定，需要根据患者受伤情况［5⁃6］，骨折的特点及术者的技术熟练程度选择一种治疗方法［7］。经皮克氏针内固定是基于微创外科原则，吸取了切开解剖复位及内固定的稳定性而发展起来的内固定方式，尤其对不合并有血管、神经损伤的易复性GartlandⅢ型骨折有其独特的优势。闭合复位经皮固定具有对软组织损伤小，手术时间及术后住院时间短、出血量少，骨折愈合时间快，肘关节功能恢复良好，术后并发症少［8］，术后不留陈旧性瘢痕组织，肘关节功能恢复优于切开复位内固定；二次手术取出内固定容易，手术痛苦较小，基本对肘关节活动无影响，但术中反复透视，患者及术者受到X辐射时间较长，同时内侧进针术中容易损伤尺神经。切开复位内固定主要适应于：（1）开放性骨折；（2）移位骨折合并软组织嵌插；（3）难复型骨折；（4）患肢肿胀严重合并神经损伤，怀疑血管、神经损伤。切开复位内固定直视下操作，暴露清楚，视野清晰，可以解剖复位，不容易损伤血管、神经，但切开复位手术时间长，对患儿的肘部的软组织剥离较广泛，术后易发生肘关节软组织粘连、机化，影响肘关节功能恢复。骨折愈合慢，术后遗留瘢痕组织影响美观，还可能导致关节僵硬；过多的强力被动运动可发生骨化性肌炎。笔者采用后侧舌瓣入路对骨折内外侧暴露较好，但因肱三头肌被切断，恢复肘关节功能需要较长时间，遗留肥厚性手术瘢痕组织，影响美观，术后肱三头肌力下降。

3.2 并发症的防治 （1）术前评估患肢血运：对桡动脉波动减弱或消失，经彩超或造影发现血管损伤需及时探查修复血管，防止术后发生缺血坏死及骨筋膜室综合征发生。对因软组织肿胀，骨折移位压迫血管或反复闭合牵拉复位，血管发生痉挛所致，骨折固定后可以缓解，术后血管博动会恢复。（2）神经损伤以桡神经为主，其次是正中神经，尺神经。多数神经损伤是由于牵拉、压迫或挫伤等引起，而医源性损伤主要为尺神经损伤［9］，复位后克氏针固定时损伤。两种损伤在治疗后的数个月内可逐渐恢复。仅对3个月后无神经功能恢复迹象才考虑手术探查。确实合并神经损伤的病例，宜及早手术探查，以防止造成神经不可逆性损伤。（3）提高手术技巧：克氏针固定前，骨折必须获得满意复位；骨折复位标准，肱骨前缘线通过肱骨小头骨骺，恢复肱骨远端前倾角，旋转对位不良需要完全纠正，内外侧髁完整。交叉克氏针交叉点需在骨折线之上或鹰嘴窝上方，分别过对侧皮质，术后屈伸，旋转肘关节完全恢复正常。（4）骨筋膜室综合征，因软组织严重损伤，合并血管损伤，髓腔渗血；笔者很少发生此种并发症，关键是患者入院后在1 d内急诊手术，另外临时复位固定，解除血管压迫。（5）骨化性肌炎和针道感染：由于创伤、局部血肿机化或者反复手法复位，术后不恰当功能锻炼。笔者未发生针道感染。（6）肘内翻是肱骨髁上骨折远期常见并发症，形成原因为骨折畸形愈合，因肱骨远端内侧柱的塌陷、复位后遗留尺偏畸形或者骨折断旋转畸形愈合所致，而非生长停滞，闭合复位经皮克氏针固定结合石膏托制动，肘内翻的发生率明显降低［10］。

综上所述，笔者经过随访认为对于肱骨髁上GartlandⅢ型骨折合并有血管、神经损伤，开放性骨折，闭合复位困难；尽早切开复位，探查血管防止缺血坏死及骨筋膜室综合征发生。对于易复性骨折闭合复位对软组织损伤小，住院时间短，术后并发症少，是目前治疗的趋势，值得临床推广。

参考文献

［1］ BADKOOBEHI H，CHOI P D，BAE D S，et al.Management of the pulseless pediatric supracondylar humeral frac⁃ture［J］.J Bone Joint Surg Am，2015，97（11）：937⁃943.

［2］ SAHU R L.Percutaneous K⁃wire fixa⁃tion in paediatric supracondylar frac⁃ture of humerus：a rettospective study［J］.Niger Med J，2013，54（54）：329⁃334.

［3］ SANDERS J O，HEGGENESS M H，MURRAY J N，et al.Management of pe⁃diatric suproacondylar humerus frac⁃tures with vascular injury［J］.J AmAcad Orthop Surg，2016，24（2）：21⁃23.

［4］ SHARMA A，WALIA J P，BRAR B S，et al.Early results of displaced supra⁃condylar fractures of humerus in chil⁃dren treated by closed reduction and percutaneous pinning［J］.India J Or⁃thop，2015，49（5）：529⁃535.

［5］ NARAYANAN S， SHAILLAM R，GROTTKAU B E，et al.Fishtail defor⁃mity a delayed complication of distal hu⁃meral fractures in children［J］.Pediatr Radiol，2015，46（5）：814⁃815.

［6］ OR O，WEIL Y，SIMANOVSKY N，et al.The outcome of early revision of ma⁃laligned pediatric supracondylar humer⁃us fractures［J］.Injury，2015，46（8）：1585⁃1590.

［7］ 赵景新，王瑜，魏然，等.小儿GartlandⅢ型肱骨髁上骨折后急诊处理的效果分析［J］.实用医学杂志，2015，31（12）：2072⁃2073.

［8］ 吴科，王华民.闭合复位经皮克氏针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折［J］.中国骨与关节损伤杂志，2014，28（5）：48⁃49.

［9］ LI X，SHI Q，WU W P，et al.Closed re⁃duction and percutaneous pinning in treament of“irreducible”supracondylar humerus fracture in children［J］.Chin J Surg，2015，53（10）：763⁃766.

［10］ 庄传记，吕志华，周锦红.闭合复位经皮克氏针治疗儿童肱骨髁上骨折并发症分析［J］.实用医学杂志，2010，26（23）：4448⁃4449.