精制芒硝与柴芍承气汤辅助治疗重度急性胰腺炎并腹腔间隔室综合征

罗旭娟 彭燕 石蕾 陈霞

西南医科大学附属医院消化内科（四川泸州646000）

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是多种原因引起胰酶激活，以胰腺局部炎症反应而导致全身各器官损伤为特点的危急重症，是临床常见急腹症之一，病死率可高达36%～50%［1-2］。大量研究显示，由于SAP时胰酶的激活使大量炎症介质释放、全身炎症反应综合征使毛细血管通透性增加、腹腔感染、大量液体复苏等原因，可导致胰周、腹腔各脏器、腹膜后组织等严重水肿，使腹腔内压力急剧升高，导致多器官功能障碍，出现腹腔间隔室综合征（abdominal compart⁃ment syndrome，ACS），SAP合并ACS发生率为37.20%～ 59.46%［3］，而病死率达50% ～ 70%［4］。ACS的发生是SAP预后不良的表现，可使SAP病情加剧，增加死亡风险。就目前而言，SAP的治疗尚无特效药物，常以中西医结合治疗作为常规治疗方案，且取得一定疗效。现中药治疗中，粗芒硝外敷结合柴芍承气汤治疗SAP在临床上已得到广泛应用，精制芒硝单药口服治疗SAP并ACS临床少见报道。本研究旨在通过对比精制芒硝与柴芍承气汤在SAP合并ACS中的疗效差异，探讨精制芒硝对SAP合并ACS患者腹内压的影响，对其病情的转归及其预后，具有重要的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取西南医科大学附属医院消化内科2016年1月至2017年2月收治的SAP合并ACS患者60例，根据随机数字表法将其分为治疗组32例及对照组28例。治疗组中男19例，女13例；年龄22～66岁，平均（43.7±13.8）岁；平均发病时间（12.7±7.3）h；APACHEⅡ评分（15.7±3.4）分；MCTSI评分（6.6±1.9）分。对照组中男16例，女12例；年龄20～68岁，平均（43.5±13.4）岁；平均发病时间（13.8±7.1）h；APACHEⅡ评分（15.0±3.0）分；MCTSI评分（6.3± 2.0）分。两组患者在性别、年龄、平均发病时间、入院病情等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者及其家属均知情并签署同意书。

1.2 诊断标准 SAP诊断标准参照《中国急性胰腺炎诊治指南（2013，上海）》［1］制定。本文所纳入SAP包括该诊断标准中的中度急性胰腺炎及重度急性胰腺炎。ACS诊断标准［5］：SAP出现腹腔压力持续＞20 mmHg，并伴有新的器官功能不全/衰竭。

13 纳入标准 符合上述诊断标准；发病48 h内就诊；自愿签署知情同意书。

1.4 排除标准 妊娠及哺乳期妇女；淀粉酶不升高者；治疗时间短于3 d者；合并外科情况需要手术者；伴有原发严重心脑血管、血液系统、免疫系统疾病，恶性肿瘤患者；入院前已予以中药治疗者；对芒硝等中药过敏者。

1.5 实验材料 精制芒硝：四川省川眉芒硝有限责任公司。

1.6 治疗方法 两组患者入院后均按《中国急性胰腺炎诊治指南（2013，上海）》进行基础治疗，如禁食、胃肠减压、早期液体复苏、维持内环境稳定、镇静止痛、腹腔穿刺引流、生长抑素、PPI、抗感染、粗芒硝外敷等。治疗组在此基础上予以精制芒硝鼻饲+灌肠，即精制芒硝（1 g/kg），兑300 mL水，100 mL/次，鼻饲，每4小时1次；灌肠，100 mL/次，每天2次。对照组在基础治疗上予以柴芍承气汤鼻饲+灌肠，即柴芍承气汤（白芍10 g、柴12 g、姜厚12 g、枳实12 g、大黄9 g、黄芩10 g、玄明粉12 g），每剂兑300 mL，100 mL/次，鼻饲，每4小时1次；灌肠，100 mL/次，每天2次。于凌晨0点至早上6点停止鼻饲+灌肠，当患者排便次数＜1次/d，酌情加大剂量，排便次数＞3次/d，酌情减量直至停用中药。疗程≥7 d。

1.7 观察指标及检测方法

1.7.1 肠道通透性指标 于治疗前、治疗第1、3、7天采用ELISA法检测患者血浆内毒素水平。

1.7.2 感染相关指标 于治疗前、治疗第1、3、7天采用ELISA法检测患者PCT、TNF⁃α水平。

1.7.3 腹内压 参照2013世界成人腹腔间隔室综合征统一定义［6］，即患者取平卧位，留置导尿管，排空膀胱，连接测压管，注入25 mL生理盐水于导管尿，以腋中线水平为“0”点，于呼吸末测定，所得水银柱高度即为腹内压（cmH2O）。每4小时测定1次，每日取平均值。比较治疗前、治疗第1、3、7天的腹内压变化。

1.7.4 临床疗效 记录肠鸣音恢复时间、排便恢复时间、APACHEⅡ评分、住院时间及住院费用。

1.8 统计学方法 应用SPSS 20.0软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料比较，采用χ2检验。检验水准α=0.05，以P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者肠道通透性比较 两组患者在治疗第1、3天时，血浆内毒素水平较治疗前差异无统计学意义（P＞0.05）；但在治疗7 d时，血浆内毒素水平较治疗前均明显降低，差异有统计学意义（P＜0.01）；在治疗第7天时，对照组血浆内毒素水平显著低于治疗组（P＜0.01）。见表1。

2.2 两组患者感染相关指标比较 本研究采用PCT、TNF⁃α作为感染相关指标，治疗组治疗第1、3、7天与治疗前比较，PCT均显著降低（P＜0.01）；对照组在治疗第3、7天时，PCT也较治疗前显著降低（P＜0.01）；且同时期两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗组在治疗第3、7天时，TNF⁃α水平较治疗前显著降低（P＜0.01）；对照组治疗第1、3、7天与治疗前比较，TNF⁃α水平较治疗前显著降低（P＜0.01）；两组患者在治疗第1天时，对照组TNF⁃α水平显著低于治疗组（P＜0.01）。见表2。

表1 两组患者治疗前后不同时间血浆内毒素比较Tab.1 The comparison of plasma endotoxin in the two groups ±s，pg/mL

表1 两组患者治疗前后不同时间血浆内毒素比较Tab.1 The comparison of plasma endotoxin in the two groups ±s，pg/mL

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组比较，#P＜0.05，##P＜0.01

组别治疗组对照组治疗前77.49±3.12 77.00±2.91治疗第1天76.78±1.71 76.62±1.94治疗第3天77.85±3.76 77.26±3.32治疗第7天74.84±2.74**##72.59±2.89**

表2 两组患者炎症相关指标比较Tab.2 The comparison of inflammatory markers in the two groups ±s

表2 两组患者炎症相关指标比较Tab.2 The comparison of inflammatory markers in the two groups ±s

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组比较，#P＜0.05，##P＜0.01

组别治疗组对照组时间治疗前治疗第1天治疗第3天治疗第7天治疗前治疗第1天治疗第3天治疗第7天PCT（ng/mL）24.96±5.20 22.02±3.31**15.82±2.21**11.02±2.28**23.72±4.55 22.22±2.57 15.31±1.84**11.33±2.72**TNF⁃α（pg/mL）251.77±28.20 239.20±23.67##173.11±13.01**109.55±11.62**262.00±23.66 221.06±18.35**170.76±13.48**109.88±11.09**

2.3 两组患者腹内压变化情况比较 两组患者在治疗第1、3、7天时所测得的腹内压值，均较治疗前明显下降，差异有统计学意义（P＜0.01）；且同时期两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.4 两组患者总体临床疗效比较 两组患者在肠鸣音恢复时间、排便恢复时间、住院时间、住院费用方面，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

两组患者在治疗第3、7天时，APACHEⅡ评分均较治疗前显著降低（P＜0.01）；且同时期两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表3 两组患者治疗前后不同时间腹内压比较Tab.3 The comparison of intra⁃abdominal pressure before and after treatment ±s，cmH2O

表3 两组患者治疗前后不同时间腹内压比较Tab.3 The comparison of intra⁃abdominal pressure before and after treatment ±s，cmH2O

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组比较，#P＜0.05，##P＜0.01

组别治疗组对照组治疗前27.50±2.24 27.29±1.86治疗第1天24.66±1.43**24.54±1.14**治疗第3天20.47±1.83**20.29±1.36**治疗第7天14.91±1.42**14.68±1.12**

表4 两组患者治疗后临床疗效比较Tab.4 The comparison of clinical efficacy of the two groups x±s

表5 两组患者治疗前后不同时间APACHEⅡ评分比较Tab.5 The comparison of APACHEⅡscores before and after treatment ±s

表5 两组患者治疗前后不同时间APACHEⅡ评分比较Tab.5 The comparison of APACHEⅡscores before and after treatment ±s

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组比较，#P＜0.05，##P＜0.01

组别治疗组对照组治疗前15.66±3.44 14.96±3.05治疗第1天14.19±2.64 14.64±2.54治疗第3天11.75±1.83**11.57±2.20**治疗第7天8.41±1.93**8.39±1.99**

3 讨论

ACS是因SAP引起腹腔内压力急剧上升，而导致心、肺、脑、肾、胃肠道等多器官系统发生病理生理改变所形成的一种临床综合征，是SAP严重并发症之一，常常使SAP患者组织缺血缺氧进一步加重，发生器官功能障碍，甚至器官功能衰竭。故有效降低腹内压，可防止SAP病情进一步进展，是治疗的关键环节。中医药因其有通腑攻下作用，在消除肠麻痹、肠胀气，减轻腹腔脏器水肿及积液方面，显示其独特优势，能有效缓解甚至消除ACS的临床症状。已有研究表明［7-8］，柴芍承气汤辅助治疗SAP并ACS时，能有效降低腹内压，促进肠道功能恢复，阻断全身炎症反应综合征级联反应，可有效降低IL⁃6、IL⁃10、TNF⁃α，提高患者免疫功能，减少器官损伤、促进恢复。本研究结果同样显示，使用柴芍承气汤治疗后，患者PCT、TNF⁃α指标较前显著下降，缩短患者住院时间，减少住院费用。而粗芒硝外敷，因粗芒硝具有高渗透压的特性，能有效摄取腹腔内渗液，缓解腹胀及腹肌紧张，促进肠腔血液循环，降低腹腔压力，在SAP治疗中，已得到广泛应用［9］。但就胃肠道给予精制芒硝辅助治疗SAP并ACS方面，国内外尚无类似报道。

有实验结果显示［10-11］，SAP时几乎都存在不同程度的肠道屏障功能受损，一旦合并ACS，则肠道屏障功能进一步损害，甚至发展为肠衰竭。SAP合并ACS时，胃肠道缺血缺氧，内毒素的产生，可使线粒体发生不可逆的损伤，细胞间缝隙连接遭到破坏，肠道黏膜发生坏死。肠道屏障功能障碍的直接影响是导致肠道胰腺坏死组织及其他脏器的感染，间接作用是导致肠源性内毒素血症，刺激已经活化的单核和巨噬细胞释放过量的细胞因子和炎性介质，促使SIRS的发生，对胰腺等脏器构成严重的“第二次打击”，甚至诱发和加重MODS。本研究结果显示，应用精制芒硝鼻饲、灌肠治疗SAP并ACS，在降低腹内压的同时，患者炎症指标PCT、TNF⁃α及肠道屏障功能指标内毒素较治疗前均显著降低，与柴芍承气汤具有相似的临床疗效，说明芒硝能降低炎症介质，阻断炎症级联反应，同时防止肠道屏障功能进一步受损，减少肠道细菌移位，减少感染并发症的发生。

芒硝是一种纯天然矿物药，其主要成分为含水硫酸钠，功能为泻下通便、润燥软坚、清火消肿，可用于腹满腹胀、大便燥结等［12］。本研究结果显示，应用精制芒硝治疗后，患者多于24～48 h内恢复自主排便，在肠鸣音恢复时间、自主排便恢复时间方面与柴芍承气汤疗效相当，提示精制芒硝用于SAP并ACS的辅助治疗，能有效降低腹内压，促进胃肠蠕动功能的恢复，是一种安全、经济、有效的治疗方法。

参考文献

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［2］ 谢子英，赵亚刚，朱鸿武，等.急性胰腺炎患者血液miRNA⁃21表达水平与炎症反应相关性［J］.实用医学杂志，2016，32（8）：1292⁃1294.

［3］ 余青，曾萍.大柴胡汤预防重症胰腺炎合并腹腔间隔室综合征的疗效观察［J］.中医临床研究，2014，6（26）：56⁃57.

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［7］ 刘炳炜，杨建锋，刘长文，等.柴芍承气汤灌肠辅助治疗重症急性胰腺炎合并腹腔间隔室综合征患者10例疗效观察［J］.中医杂志，2016，57（4）：319⁃322.

［8］ JIANG D L，YANG J，JIANG S Y，et al.Modified Da Chengqi granules improvement in immune function in early severe acute pancreatitis patients［J］.Genet Mol Res，2016，15（2）：1⁃9.

［9］ WANG Y，ZHANG X，LI C C.Applying hot compresses with rhubarb and mirabilite to reduce pancreatic leakage occurrence in the treatment of severe acute pancreatitis［J］.Iran J Public Health，2017，46（1）：136⁃138.

［10］ CHENG J，WEI Z，LIU X，et al.The role of intestinal mucosa injury induced by intra⁃abdominal hypertension in the develop⁃ment of abdominal compartment syndrome and multiple organ dysfunction syndrome［J］.Crit Care，2013，17（6）：283⁃291.

［11］ 刘文娜，李万成.腹腔间隔室综合征最新研究进展［J］.实用医学杂志，2015，31（23）：3959⁃3962.

［12］ 国家药典委员会.中华人民共和国药典［S］.北京：中国医药科技出版社，2010.