多点式导管接触性溶栓联合系统性溶栓治疗股青肿疗效分析

雍熙，杨勤，王贤芝，宁俊洁，陈钰玲，汪海飞，尹洪顺，陈镜全，郑江华，陈开

(1.川北医学院附属医院血管外科；2.川北医学院附属医院感染科，四川 南充 637000；3.北川羌族自治县人民医院 四川 绵阳 622750；4.川北医学院，四川 南充 637000)

股青肿(phlegmasia cerulea dolens，PCD)也称股蓝肿或蓝色静脉炎，是严重的髂股静脉血栓形成后，使下肢静脉处于严重的回流障碍，肢体动脉痉挛，同时肢体高度肿胀压迫动脉引起患肢血供障碍的一种危急重症[1]，该病起病急骤，患肢疼痛、肿胀广泛、皮肤紧绷发亮、可呈青紫(图1)、起泡、皮温改变，足背、胫后动脉波动明显减弱或消失。全身反应明显，体温增高，由于大量体液迅速渗入患肢，可出现休克，晚期发生静脉性坏疽[2]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2013年7月至2016年7月收治的57例PCD患者，其中男性26例，女性31例，年龄36～71岁，平均年龄56.7岁。左下肢56例，右下肢1例，下肢肿胀1～7 d，平均3.5 d，健、患肢小腿周径差13.85～17.25 cm，平均15.20 cm。

纳入标准：彩超、下肢静脉造影明确为混合型下肢深静脉血栓，动脉受到静脉压迫(图2)，查体：患肢广泛性高度肿胀，皮温冰凉，色青紫，足背动脉、胫后动脉搏动不能扪及。

排除标准：病程>14 d，有出血倾向者，合并下肢动脉闭塞性疾病者。

采用抽签法将上述病例随机分为两组：置管溶栓组(30例)和切开取栓对照组(20例)，比较两组患者术前及术后(或溶栓后)1、7、14 d健、患侧肢体膝下10 cm(以髌骨上缘为测量起点)周径差，测定术前及溶栓后(或术后)1、7、14 d健、患侧足皮温，并进行疗效评价。

1.2 手术方法及围手术期药物治疗方法

下腔静脉滤器植入：术前均经健侧股静脉Seldinger穿刺法穿刺，成功置入6F血管鞘，在导丝导引下将5F猪尾导管送至下腔静脉L3椎体，在高压注射器下行下腔静脉造影，明确双肾静脉开口位置，植入可回收下腔静脉滤器(Cordis公司 美国)，植入后造影确定滤器位置良好[3]。

术中造影及溶栓导管植入：超声引导下分别于病变侧股静脉、腘静脉seldinger穿刺法进行多点式穿刺，置入5F血管鞘，造影了解血栓情况(图3A)，术中缓慢推注尿激酶200 000 U溶栓，术中缓慢推注溶栓后再次造影，了解血栓消融情况及侧支开放情况(图3B)，自股静脉向近心端植入中心静脉穿刺导管留置、固定，术后进行溶栓备用；自腘静脉向近心端植入Unifuse溶栓导管，根据血栓长度选择溶栓导管的工作距离，调整导管位置、固定。自患肢内踝处大隐静脉穿刺留置针、固定，术后系统性溶栓备用。

术后治疗：(1)抗凝治疗，患者首先采用了低分子肝素钙4 000 U皮下注射，每12 h 1次；(2)溶栓治疗，术后自溶栓导管、股静脉中心静脉置管先后持续泵入尿激酶500 000 U/24 h，术后隔天后退股静脉溶栓导管3～4 cm；自患肢远端大隐静脉进行系统性溶栓，输入纤溶酶300 U/24 h；(3)其他治疗，术后患肢抬高、保暖、活血消肿、射频电疗、减轻炎症反应等。

对照组先行DSA引导下的临时下腔静脉滤器植入，然后切开股总静脉分别以4-F、5-F Fogarty球囊导管进行近远心端取栓，取栓后，术中仍然缓慢推注200 000 U尿激酶溶栓，缝合切口，术后同置管溶栓组进行系统溶栓，输入纤溶酶300 U/24 h。

测量记录两组患者术前及溶栓后1、7、14 d健、患侧肢体膝下10 cm周径差，测定术前及溶栓后1、7、14 d健、患侧足皮温，并进行疗效评价。

疗效评价：(1)下肢皮肤颜色改善及皮肤温度改善；(2)下肢消肿效果评价：于膝下10 cm测量健侧、患侧小腿周径，患肢消肿率=(治疗前周径差-治疗后周径差)/治疗前周径差[4-5]。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 下肢皮肤温度及颜色改变

所有患肢无1例发生静脉性坏死，术后经24 h内溶栓治疗后由青紫色变为潮红色，皮色、皮温逐渐恢复正常(图4)，两组病例患肢皮温变化无差异。1例患者术后用药1 d就出现了溶栓导管周围的渗血以及患者左眼球结膜下的出血，眼科会诊后考虑与抗凝治疗有关，遂停用低分子肝素，穿刺点予以加压包扎，改用口服利伐沙班15 mg每天两次继续抗凝，溶栓导管周围的渗血停止、眼球结膜下出血稳定。

2.2 下肢消肿评价

术前患肢与健肢健、患肢小腿周径差13.85～17.25 cm，平均15.20 cm，术后14 d患肢与健肢健、患肢小腿周径差0.96～3.56 cm，平均2.15 cm，平均消肿13.05 cm，经治疗49例完全消肿，完全消肿率85.96%，总消肿率为96.31%。

两组患者术前患肢、健肢周径差比较无统计学意义(P>0.05)，术后1 d、7 d、14 d两组病例健、患肢周径差异有统计学意义(P<0.05)，但导管溶栓组术后健患侧周径差均小于开放手术组(表1)。

表1 两组患者双侧肢体小腿周径差比较

3 讨论

PCD为急性深静脉血栓形成最严重的类型[6]，多发于左下肢，由于髂股静脉及其侧枝全部被血栓阻塞，导致下肢高度水肿，累及动脉，此时继发动脉痉挛，下肢动脉搏动减弱或消失，出现患肢疼痛、皮温降低、皮肤紧绷发亮、青紫、起泡，全身反应明显，体温增高，由于大量体液迅速渗入患肢，可出现休克，晚期发生静脉性坏疽。PCD由于瘀血严重以及动脉痉挛，造成肢体供血障碍，进展往往较快，严重威胁肢体生存，由于本病常常与动脉栓塞、动脉粥样硬化闭塞混淆导致误诊[7]，既往该病的截肢率高达60%[8-12]，临床诊治过程中需特别重视。

PCD的诊断主要基于高度水肿、疼痛和患肢皮肤青紫(或斑点状阴影)这三个主要症状，随着彩色超声检查的发展，彩色多普勒超声波检查已经成为确诊PCD的标准方式[13-14]。早期诊断并及时采取抗凝治疗、充分抬高患肢和紧急机械血栓清除等对于挽救肢体是至关重要的[13-14]。

PCD的治疗目的是及时恢复有效循环血量，防治休克、静脉性坏疽和致命性肺栓塞的发生[1]。指南[15]推荐出现PCD时，应立即手术取栓，手术取栓能够迅速解除梗阻，缓解下肢肿胀，改善缺血，但PCD患者多数发病时合并休克等，循环不稳，无法耐受开放手术，且手术切开取栓过程需挤压驱栓，术中出血较多，顺行取栓过程中不可避免的会破坏深静脉瓣膜功能，造成术后深静脉瓣膜功能不全，影响患者生活质量。

多点式导管接触性溶栓(multi-point catheter-directed thrombolysis，M-CDT)导丝导管进行多部位穿刺过程中能使堵塞静脉血管恢复部分通畅，促进下肢血液回流，从而迅速缓解静脉和骨筋膜室高压，能有效消除血栓和降低静脉坏疽的发生[16]，参照美国放射介入协会SIR制定的导管接触性溶栓的参考指征，导管直接溶栓主要适用于急性髂股静脉血栓形成、急性股腘静脉血栓形成、急性或亚急性下腔静脉血栓形成及股青肿[17-20]。传统手术切开取栓为该疾病的绝对适应症，而由于导管接触性溶栓与之相比具有创伤小、风险小、术中出血少，能有效避免取栓术中对瓣膜的破坏，降低术后下肢静脉瓣膜功能不全并发症的发生率[21]，穿刺及导丝通过病变段时，可以疏通严重堵塞的静脉血管，能够缓解下肢严重淤血，多点式穿刺置管，能够将长段病变变为短段病变，保证血栓及时得到溶解，从而保证溶栓效果保存患肢[22]。

总之，M-CDT 联合系统性溶栓用于股青肿的治疗，不仅可以缓解肢体因深静脉阻塞引起的高度肿胀及缺血，同时具有创伤小、出血少、风险小、术后并发症少等优点。

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