阿司匹林联合大剂量丙种球蛋白治疗小儿川崎病的疗效及对血清脑利钠肽指标的影响

赵有丽，刘彩霞

(汉中市人民医院儿科，陕西 汉中 723000)

川崎病又称为小儿皮肤黏膜淋巴结综合征，是以全身血管炎为主要病变的急性发热出疹性小儿疾病[1]。川崎病常见于5岁以下婴幼儿，临床表现为：发热，皮疹，颈部非脓性淋巴结肿大，眼结合膜、口腔黏膜充血，手足硬性水肿等。未及时救治的患儿可继发严重的心血管的损害，常发生冠状动脉瘤心肌炎、心包炎和心内膜炎，患者脉搏加速，听诊时可闻心动过速，奔马律，心音低钝，收缩期杂音也较常有，可发生瓣膜关闭不全及心力衰竭。作为特殊的群体，心血管的损害可能给患儿带来终生的伤害。血清脑利钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)是从猪脑分离出来的一种新的肽类物质，具有利钠和利尿的作用，不仅反映左室收缩功能障碍，也反映左室舒张功能障碍、瓣膜功能障碍和右室功能障碍情况，可以作为治疗小儿川崎病过程中监测心血管功能变化的重要指标。川崎病目前一线治疗方案为阿司匹林联合丙种球蛋白[2]，但是临床上对于二者的剂量问题目前存在争议[3]。本研究采用随机对照方法对比了常规剂量和大剂量丙种球蛋白联合阿司匹林用于小儿川崎病的临床效果及对心血管并发症的影响，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2013年1月至2016年12月汉中市人民医院收治的川崎病患儿100例，均符合日本川崎病组织委员会的相关诊断标准[4]。采用随机数字法分为观察组和对照组，每组50例。观察组中男性29例，女性21例，年龄7个月～6岁，平均(3.4+0.9)岁，病程4～11 d，平均(7.4+1.1)d；对照组中男性31例，女性19例，年龄6个月～6岁，平均(3.2+0.8)岁，病程5～13 d，平均(8.1+1.3)d，两组患儿的一般临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

两组患儿均给予拜阿司匹灵肠溶片(德国拜耳公司，国药准字J20130078)30 mg/kg·d，分3次口服。体温正常3 d后(或连用14 d后)改为小剂量3～5 mg/kg·d顿服，持续用药至血常规、血沉恢复正常[5]。于病程第5 天开始静脉注射丙种免疫球蛋白(上海生物制品有限公司，国药准字S10970081)，观察组剂量：1 g/kg·d，每日1次，连用2 d。对照组剂量：400 mg/kg·d，每日1次，连用4 d[6]。

1.3 观察指标

分别于用药前后检测BNP、C反应蛋白(CRP)、血沉(ESR)及血小板计数(PLT)水平。记录两组患儿临床症状体征(发热、黏膜充血、颈淋巴结肿大、手足硬肿)恢复正常时间。临床疗效判定标准[7]：(1)显效：用药5 d内患儿临床症状消失，血清炎症等各项指标恢复正常，未出现冠脉病变；(2)有效：用药5～8 d临床症状消失，血清炎症等各项指标恢复正常，未出现冠脉病变；(3)无效：用药12 d患儿临床症状仍存在，或炎症的各项指标仍未恢复正常，或出现冠脉病变。临床有效率=(显效+有效)人数/总人数×100%。记录心电图异常及冠脉扩张患儿发病率。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患儿血清BNP及炎症指标水平比较

两组患儿治疗前BNP、CRP、ESR、PLT水平差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；治疗后，观察组患儿血清BNP、CRP、ESR、PLT水平显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

组别BNP(pg/mL)CRP(mg/L)ESR(mm/h)PLT(×109/L)观察组 治疗前513.4+68.283.4+15.155.3+6.4425.6+31.8 治疗后229.8+33.4*8.4+3.5*14.2+3.5*162.4+20.1*对照组 治疗前537.6+74.181.9+12.457.9+8.3433.5+32.4 治疗后427.1+49.516.7+4.222.3+5.6256.1+18.9

*P<0.05，与对照组治疗后相比。

2.2 两组患儿症状体征恢复正常时间比较

观察组患儿发热、黏膜充血、颈部淋巴结肿大及手足硬肿等症状体征恢复正常时间均较对照组明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患儿症状体征恢复正常时间比较

2.3 两组患儿临床疗效比较

观察组临床总有效率为94.0%，对照组临床总有效率为80.0%，差异有统计学意义(χ2=5.892，P=0.014)，见表3。

表3 两组患儿临床疗效比较[n=50，n(%)]

2.4 两组患儿心血管并发症发生率比较

观察组出现心电图异常3例，冠脉病变6例，心血管并发症发生率为8.0%；对照组出血心电图异常9例，冠脉病变18例，心血管并发症发生率为24.0%，两组患儿心血管并发症发生率的差异有统计学意义(χ2=6.23，P=0.011)。

3 讨论

川崎病是一种以变态反应性全身小血管炎为主要病理改变的结缔组织病变[8]，发病原因可能与感染、环境、药物、化学制剂等多种因素有关，病变累及动脉、静脉及毛细血管，可侵犯多个器官系统，造成多种多样的症状体征，以累及冠状动脉表现最为严重，常为预后不良甚至致死的主要原因[9]。实验室检查主要表现急性期血小板计数不同程度升高，其次为CRP、ESR、免疫球蛋白等各项炎症指标升高为主，伴随各个系统受累后的相关指标变化[10]。

近年来，随着川崎病发病率逐年升高，临床学者对其治疗方式的选择更为关注，治疗川崎病的一线药物为阿司匹林联合丙种免疫球蛋白[11]。该研究选取100例川崎病患儿均给予二者联合用药，治疗后患儿血清炎症指标水平、血小板计数及BNP水平均较治疗前显著降低，临床总疗效达80.0%以上。阿司匹林是非甾体类抗炎药，同时还具有解热镇痛的作用，用于川崎病不但有效改善发热、肿痛等临床症状，还可缓解血管炎进展[12]。此外，阿司匹林的抗血小板聚集作用可有效防治川崎病继发的心血管并发症。BNP作为心室肌生成的一种肽类激素，是对心肌细胞压力负荷特别是心肌细胞牵拉的负调节激素。BNP在心脏容量负荷变化和心功能变化时具有明显的改变，是心室生理功能变化的敏感性指标，同时也是心脏功能出现衰退的重要指标。本研究中，BNP指标出现明显的下降，可见阿司匹林在治疗过程中起到了一定的作用，能够降低川崎病在发病过程中对于心血管的损伤。阿司匹林所有作用中最主要的一项就是能够显著的降低血管中栓塞发生的可能性，而川崎病冠状动脉血栓的形成是导致心血管受累的重要原因。一项阿司匹林治疗川崎病疗效及安全性的Meta分析显示，剂量在30～50 mg/kg范围内的阿司匹林治疗川崎病安全且有效，>50 mg/kg的阿司匹林增加血栓形成及肝细胞损害的风险[13]。因此，本研究选择的阿司匹林剂量两组均为30 mg/kg·d。丙种免疫球蛋白是从人血浆中提取的以IgG为主的免疫活性物质，是一种被动免疫，注射后可补充抗体，提高机体抗感染能力[14]。同时，丙种球蛋白能够与血管上的Fc受体结合，从而阻断免疫复合物的结合引发血管的炎性反应，并且能够转换可溶性循环免疫复合物为不溶性，使其被巨噬细胞吞噬、转移，避免Ⅲ型变态反应的发生[15]。研究显示，小剂量(400 mg/kg·d)免疫球蛋白治疗川崎病虽然疗效也很可观，但其对改善临床症状体征的时间较长，防治心血管并发症方面的作用不明显。大剂量(1 g/kg·d)免疫球蛋白不但可以使临床症状体征迅速恢复，在降低血清炎症指标、BNP及血小板水平方面比小剂量组更显著，而且将临床总有效率提高了14.0%，心血管并发症发生率降低了16.0%。

综上所述，阿司匹林联合大剂量丙种免疫球蛋白用于小儿川崎病能够有效降低血清炎症指标及BNP水平，缩短症状恢复时间，提高临床有效率，降低心血管并发症发病率，值得临床推广。

参考文献

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