妊娠晚期GBS筛查相关问题的探讨

卜淑娜 孙彦华

【摘 要】 目的：探讨孕妇妊娠晚期B 族链球菌（GBS） 定植对新生儿的影响及与GBS相关的各种检查的意义。方法：选择2017年3月至2017年11月本院产科筛查出GBS阳性并已住院终止妊娠的单胎病例共200例，其中单纯阴道拭子阳性11例，单纯直肠拭子阳性131例，两种拭子同时阳性58例，对其胎盘病理、新生儿GBS筛查结果、新生儿感染情况、产前是否发生胎膜早破情况、抗生素使用情况、分娩方式等情况进行分析。结果：一、1.三组病例胎盘病理结果无明显差异；2.三组病例新生儿感染情况：其中双阳组感染率明显高于单纯直肠拭子阳性组（χ2=10.202，P=0.001），其他组别间对比无明显差异；3.三组病例新生儿GBS筛查结果：其中双阳组感染率明显高于单纯直肠拭子阳性组（χ2=5.461，P=0.019），其他组别间对比无明显差异；二、阴道分娩病例中无胎膜早破组新生儿感染率明显高于合并胎膜早破组（χ2=7.297，P=0.007）；三、阴道分娩组与剖宫产组新生儿感染率无明显差异（χ2=2.984，P=0.084）；四、新生儿GBS筛查阳性组与阴性组新生儿感染率无明显差异。（χ2=3.235，P=0.072）。五、病理检查阳性组与阴性组新生儿感染率无明显差异。（χ2=2.391，P=0.122）。六、病理检查阳性组与阴性组新生儿GBS筛查阳性率无明显差异。（χ2=1.497，P=0.221）。结论：对GBS筛查阳性的孕妇及时干预可以明显改善妊娠结局；GBS筛查阳性的孕妇产后常规胎盘病理检查及新生儿GBS筛查无明确意义。GBS筛查阳性的孕妇合并胎膜早破者只要及时给予抗生素预防能明显降低新生儿感染发生率。

【关键词】 妊娠晚期；B族链球菌；胎膜早破；妊娠结局；早发型新生儿感染

B 族链球菌（group B streptococcus，GBS）是寄生于人类下消化道及泌尿生殖道的一种革兰阳性链球菌，是一种条件致病菌，逆行至宫腔可导致严重孕、产妇感染以及胎儿、新生儿死亡[1]。美国和欧洲各国均制定了相应的预防策略和指南。国内对GBS感染一直相对认识不足，早期报道我国GBS感染引起的后果远不如西方国家严重，病死率亦低于国外。近年来，陆续有研究表明GBS可导致孕产妇及新生儿严重感染，导致不良妊娠结局的发生，才引起国内学者的重视。虽然国内一些医疗机构相继开展了孕晚期常规筛查，但仍存在一些问题[2]。本院自2017年3月开始对妊娠35～37周的产科门诊孕妇采用荧光PCR法进行GBS筛查，自2017年3月至2017年11月本院产科筛查出GBS阳性并已住院终止妊娠的病例共200例，现对这这些病例进行分析，探讨B 族链球菌（GBS） 定植对妊娠结局的影响及与GBS相关的各种检查的意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2017年3月至2017年11月本院产科筛查出GBS阳性并已住院终止妊娠的单胎妊娠病例共200例，按拭子阳性种类分组：其中单纯阴道拭子阳性11例，单纯直肠拭子阳性131例，两种拭子同时阳性58例；按分娩方式分为阴道分娩组174例，剖宫产组26例；按术后或产后胎盘病理分为病理感染阳性组70例和病理感染阴性组130例；按新生儿GBS筛查结果分为新生儿GBS阳性组34例和新生儿GBS阴性组166例；按新生儿是否发生早发型感染分为感染组37例和无感染组163例。

此200例病例中阴道分娩174例，将174例阴道分娩病例按是否合并胎膜早破分为胎膜早破组42例和无胎膜早破组132例；按产前使用抗生素时间分为不足四小时组84例及足四小时组90例；按新生儿是否发生早发型感染分为感染组29例和无感染组145例。

此200例病例中发生早发型新生儿感染者37例，感染率为18.5%。其中包括新生儿败血症2例，新生儿肺炎13例，其他感染22例。此37例经过治疗均痊愈出院。

1.2 方法

对其胎盘病理、新生儿GBS筛查结果、新生儿感染情况、产前是否发生胎膜早破情况、抗生素使用情况、分娩方式等情况进行分析。采用SPSS 19.0统计软件进行分析，计数资料采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 按筛查拭子分组分为

单纯阴道拭子阳性11例，单纯直肠拭子阳性131例，两种拭子同时阳性58例。

2.1.1 三组病例胎盘病理结果无明显差异（见表1）；

2.1.2 三组病例新生儿感染情况：其中双阳组感染率明显高于单纯直肠拭子阳性组（χ2=10.202，P=0.001），其他组别间对比无明显差异（见表2）；

2.1.3 三组病例新生儿GBS筛查结果：其中双阳组感染率明显高于单纯直肠拭子阳性组（χ2=5.461，P=0.019），其他组别间对比无明显差异（见表3）；

2.2 阴道分娩病例中无胎膜早破组新生儿感染率明显高于合并胎膜早破组（χ2=7.297，P=0.007）（见表4）；

2.3 阴道分娩组与剖宫产组新生儿感染率无明显差异（χ2=2.984，P=0.084）（见表5）；

2.4 新生儿GBS筛查阳性组与阴性组新生儿感染率无明显差异。（χ2=3.235，P=0.072）（見表6）；

2.5 病理检查阳性组与阴性组新生儿感染率无明显差异。（χ2=2.391，P=0.122）（见表7）；

2.6 病理检查阳性组与阴性组新生儿GBS筛查阳性率无明显差异。（χ2=1.497，P=0.221）（见表8）。

3 讨论

3.1 GBS为条件致病菌， 在尿道与胃肠道中存在， 健康人群带菌率为15%～35%， 育龄期女性泌尿生殖器内极易携带。女性正常阴道微生态系统由解剖结构、微生态菌群及机体内分泌调节共同组成， 孕妇妊娠后会提升机体雌激素分泌量与糖原合成量， 再加之存在免疫抑制作用， 破坏原有正常生态系统后致使菌群失调。有研究表明， 孕妇感染GBS会导致围生期新生儿感染， 严重GBS感染会导致新生儿发生脑膜炎、败血症， 增加新生儿感染及死亡风险[3]。我国孕晚期孕妇GBS定植率为3.5%～32.4%[4]，本院35～37周的产科门诊孕妇GBS筛查阳性率为14%。本院采取的是两个拭子分别采集阴道及直肠分泌物采用PCR荧光法检测。其中单纯阴道拭子阳性11例，单纯直肠拭子阳性131例，两种拭子同时阳性58例；此三组病例双阳性组在新生儿感染率及新生儿GBS筛查阳性率方面明显高于单纯直肠拭子阳性组，而其余各组间的新生儿GBS筛查阳性率、新生儿感染率及病理感染阳性率无明显差异。因此对于经济不发达地区采用单个拭子先采集阴道分泌物再采集直肠分泌物送检是可行的。

3.2 本研究中阴道分娩病例中，无胎膜早破组新生儿感染率明显高于合并胎膜早破组（χ2=7.297，P=0.007）。GBS孕妇发生胎膜早破会增加新生儿感染的机率，但此项调查中无胎膜早破组新生儿感染率却明显高于胎膜早破组，分析其原因可能是因为无胎膜早破组抗生素使用时间不足四小时的所占比率明显高于胎膜早破组（见表9）。对于GBS阳性孕妇，在临产后应给予抗生素预防，可以减少阴道及直肠内GBS带菌量。用药至少需4h才能达有效药物浓度，以预防GBS垂直传染和新生儿GBS早发型感染。开始使用抗生素至分娩时间间隔<1h，则GBS垂直感染率>40%；间隔时间>4h时，垂直感染率为1%[5]。药物的选择：美国CDC和欧洲地区均推荐首选青霉素。青霉素G首次剂量500万U静脉滴入，然后250～300万U/4h，直至分娩。氨苄西林是二线药物，负荷量2g静脉滴入，然后lg/4h，直至分娩。对青霉素过敏妇女，如无血管神经性水肿、呼吸窘迫、荨麻疹等严重过敏表现，可应用头孢唑林进行预防，负荷量2g静脉滴入，然后1g/8h，直至分娩。欧洲地区提出，孕妇产时的GBS定植状态与孕35～37周时可能不同，且实时PCR快速检测法的敏感性可等于甚至超过孕35～37周的细菌培养筛查，且可以快速出结果，故可在临产时进行，以便较准确地反映孕妇临产时GBS的带菌情况，避免抗生素过度应用或漏用关键词[6]。实时PCR检测价格较昂贵，对于没有条件的机构，仍然推荐采用孕35～37周培养法进行GBS筛查。

3.3 关于GBS定植孕妇分娩过程中是否需要常规做胎盘的病理检查及新生儿的GBS筛查问题，从此项病例分析得出的结论为：常规的胎盘的病理检查及新生儿的GBS筛查对早发型新生儿感染的诊断和治疗无特殊意义。原因：1）新生儿GBS筛查阳性组与阴性组新生儿感染率无明显差异；2）病理检查阳性组与阴性组新生儿感染率无明显差异；3）病理结果及新生儿GBS筛查结果要一周才能拿到结果，对早发型新生儿感染无意义。

结论：对GBS筛查阳性的孕妇及时干预可以明显改善妊娠结局；GBS筛查阳性的孕妇产后常规胎盘病理检查及新生儿GBS筛查无明确意义。GBS筛查阳性的孕妇合并胎膜早破者只要及时给予抗生素预防能明显降低新生儿感染发生率。目前，国内虽已有条件对孕妇GBS进行筛查，但尚未常规开展。基于国外在对孕35～37周的孕妇普遍開展GBS筛查及采取预防和治疗措施后，新生儿GBS早发型感染发生率显著下降。因此，建议我国也应该对孕35～37周的孕妇普遍开展GBS筛查及治疗[2]。

参考文献

[1] 黄醒华，张为远.中华围产医学[M].北京：人民卫生出版社，2012：76-77.

[2] 李樉，杨慧霞.我国围产期B族链球菌感染的现状及筛查策略[J].中华围产医学杂志，2017，20（08）：560-563.

[3] 熊丽丽，田晓予，郭凤仙，等.妊娠晚期孕妇B族溶血性链球菌感染对妊娠结局影响的临床研究[J].中华医院感染学杂志，2015，25（23）：5482-5484.

[4] 时春艳，曲首辉，杨磊，等.妊娠晚期孕妇B族链球菌带菌状况的检测及带菌对妊娠结局的影响[J].中华妇产科杂志，2010，45（01）：12-16.

[5] 林新祝，吴健宁，张雪芹，等.晚孕期阴道B族链球菌定植与新生儿感染的关系[J].中华围产医学杂志，2016，19（07）：491-496.

[6] Money D，Allen V M.The prevention of early-onset neonatal group B streptococcal disease[J].Obstet Gynaecol Can，2013，35（10）：939-948 .