浅析项目成本对临床路径的影响

刘鹭 张羽

摘 要：随着医疗技术的发展，临床路径作为一种新型的管理模式，在医疗服务中得到普遍应用，不仅能提高医疗服务水平，也能显著降低患者的医疗费用。本文首先介绍了临床路径的应用现状和重要意义，分析了医院项目成本和临床路径之间的关系，然后指出当前病种成本核算的方法和问题，最后阐述了基于临床路径的病种成本核算方法，以供参考。

关键词：临床路径；项目成本；影响；方法

临床路径指的是针对特定疾病建立标准治疗模式和程序，以循证医学为依据开展治疗和管理工作，保证医疗行为的规范化，在降低医疗成本的同时，提高医疗质量水平。实践证实，采用临床路径开展项目成本管理工作，能减轻患者的医疗负担，解决看病难、看病贵的问题，促进医疗行业可持续发展。

一、临床路径的应用现状和重要意义

1.应用现状

20世纪80年代临床路径最初出现在美国，将其应用在患者的护理管理中，能缩短住院时间、降低治疗费用。从90年代开始，西班牙、南非、日本、德国、澳大利亚等国家和地区相继引入临床路径理念，并且扩大了病种范围。相比之下，我国对于临床路径的应用较晚，2002年最早应用在四川大学华西医院的膝关节手术患者中；2010年我国各大医院推广临床路径试点工作，截至目前已经成为一种普遍的、有效的临床管理模式。

2.重要意义

第一，提高医疗质量。从本质上看，临床路径就是规范化、标准化的诊疗计划方案，一方面符合患者的实际情况，另一方面医护人员熟悉整个诊疗流程。由于医生和护士的配合程度高，有利于治疗、护理工作顺利开展，并且完成记录、审查、监测等管理活动，及时发现问题并处理，最终提高医疗质量。

第二，降低医疗成本。在医疗改革背景下，按照病种收费增加了医院的成本压力，如何降本增效成为医院发展的难题。基于此，采用临床路径可以为患者提供规范化的医疗服务，为成本核算工作提供科学依据。根据临床路径，有利于医院配置各项医疗资源，明确诊疗流程，及时开具检查单，减少不必要的医疗行为，最终降低医疗成本。

第三，减少医患纠纷。基于临床路径下，对患者的诊断、治疗、护理进行跟踪服务，患者入院后就能知道费用多少和出院时间，有利于家属和医院加强沟通，了解治疗、护理、检查等内容，明确用药注意事项等。如此一来，患者和家属能积极配合治疗过程，提高了医疗服务的透明度，有效减少医患纠纷。

二、医院项目成本和临床路径之间的关系

1.医疗成本对临床路径的影响

医疗成本指的是医疗服务期间产生的费用总和；成本核算指的是一定时段内对医疗费用进行整理、计算、分配。核算工作要分析成本的类型，例如固定成本、变动成本、混合成本等；要对科室成本进行控制，以提高医院的整体效益。分析医疗成本对临床路径的影响具体如下。

第一，成本管理工作采用法人负责制，在法人的领导下实现全程控制、全面控制的目标。透过医疗成本，反映出的是临床路径的耗材情况，是经营决策的重要依据；分析成本的组成项目和结构，明确了临床路径的内部和外部环境。第二，多数医院在成本核算上以科室为核心，缺少完善的核算指标体系，而且和医院成本核算工作相脱节。以医院财务、会计制度为依据，清查物资财产时，要建立固定资产明细，分析科室成本、收入、利润情况，为资源配置、结构调整提供依据，是临床路径制定的前提。第三，医院内技术科室、管理科室在成本核算时，应该统一口径、共享数据，科学划分应计入成本的界限，提高成本数据的真实性和准确性。还要优化会计核算的业务流程，只有提高财务管理水平，才能为临床路径成本费用的归集、分配扫清障碍。第四，在医院成本控制上，完善指标评价体系，会形成大量数据指标，例如成本构成、成本收益、单位工作量成本指標等，丰富了考核评价内容，能促进科室考核工作顺利开展，有利于落实临床路径。

2.临床路径对医疗成本的影响

第一，对住院时间的影响。以德国为例，2005年开始医院采用临床路径，结果显示患者住院时间平均缩短20%―30%。国内学者针对膝关节手术患者进行研究，实施临床路径患者住院时间平均缩短2天，分析其原因包括：①医护人员紧密协作，入院当天完成所有检查项目，尽快获得诊断结果；②以病种为核心形成治疗护理方案，并安排住院、手术、管理等活动，减少了不合理、不必要的医疗行为；③护士按照临床路径方案执行护理操作，加强病情观察和评估，积极防治并发症，提高了患者的依从性和舒适度。

第二，对治疗费用的影响。国外学者以哮喘患儿为例进行研究，其中对照组206例、临床路径组1004例，结果显示治疗费用分别为2万、1.4万美元。国内学者以心血管疾病为例，采用临床路径患者的治疗费用降低了6%―10%，分析其原因包括：①患者的住院时间缩短，因此住院费用明显减少；②检查费用、药品费用是治疗费用的重要组成部分，实施临床路径能规范检查行为、合理选用药品，因此诊疗过程更加科学，既能实现预期治疗目标，又能减少相关费用；③护理操作以人为本，按照标准流程开展工作，注重监测和预防，能减少并发症的发生，加快患者的恢复速度。

第三，对患者主观感受的影响。传统诊疗模式中，患者处于被动地位，治疗缺少人性化和个性化。临床路径将患者作为诊疗工作的核心，注重患者的参与性，家属能了解整个治疗过程。一方面家属分担治疗风险，能约束医护人员的医疗行为；另一方面可以得到患者的配合，缓解负面情绪。如此，能提高患者对医护人员的信任度和满意率，避免发生医患纠纷。

三、当前病种成本核算的方法和问题

1.核算方法

第一，作业成本法。分析成本的发生原因，将每项作业消耗的资源成本计入作业内，然后分配给服务产品。该方法将成本的发生分成两个部分：一是患者消耗医院提供的诊疗作业；二是诊疗作业消耗的资源成本，包括药品、人员、卫生材料、固定资产折旧等。该核算方法的优点是科学分配间接成本，有利于成本管理、提高经济效益；缺点是成本动因的分析具有主观性，而且执行成本高。

第二，项目叠加法。以单病种为核算对象，归集医疗服务中心的各种消耗，然后分解成若干收费项目，通过项目叠加计算成本。该核算方法的优点是操作简单，忽略了间接成本的分摊，因此核算过程更加透明规范；缺点是医院如果没有开展项目成本核算，就无法使用该方法。

第三，调查研究法。从诊疗结果入手，通过回顾性调查研究，确定患者病种医疗费用的明细，然后对各个项目成本整合归集，得到平均病种成本。该核算方法的优点是资料收集方便，核算过程的可行性高；缺点是只能反映出历史资料，无法开展成本控制工作，且没有考虑间接成本。

2.存在问题

第一，制度规范不统一。病种成本核算，是以单病种为对象，采用一定方法对成本进行归集、分配、计算。医院财务制度中指出，三级医院必须进行病种成本核算，但具体核算方法不明确，缺少统一的核算制度。

第二，费用分配难度大。病种成本核算期间，关键是准确计算耗费的医疗项目成本，涉及直接费用、间接费用、项目科室、非项目科室等。以间接费用为例，分配时遵循谁受益、谁负担的原则，但如何分配缺少标准和方法，影响成本核算的客观性和准确性。

第三，受医保改革影响。医保制度的改革，带来的弊端是出现了诱导性医疗需求，医院向患者过度提供医疗服务，例如大检查、大处方。从医院的角度来看，病种成本核算会影响收入和利润，因此医院缺乏工作积极性。

四、基于临床路径的病种成本核算方法

1.准确划分病种

病种成本核算的前提，是准确划分病种，目前的依据是国际疾病诊断分类标准。以年龄、性别、诊断等要素为准，将疾病分为不同类别；每组疾病中，再以轻重程度、有无并发症为准，细化分类标准，最终确定患者的病种，才能制定出诊疗方案，继而形成临床路径。

2.确定项目成本

病种成本就是治疗和服务过程中的资源耗费情况，其中项目成本包括两部分组成，一是项目科室如妇产科、儿童科、普外科等；二是非项目科室如行政科、供应室等。在项目科室成本中，要按照标准对服务项目进行分配，例如专用材料、设备折旧属于专属性成本，要直接计入成本；非专属性成本则按照服务工时、收入比例等进行分配，以提高项目成本的准确性。

3.设置明细科目

结合病种成本的定义，其计算方法是：病种成本=医疗项目耗费成本+药品耗费成本+单独收费材料成本，因此要设置成本核算的明细科目，即医疗成本―病种―直接成本（或間接成本）；在科室内部，则要设置医疗成本―科室―直接成本（或间接成本）。在具体疾病上，病种成本的计算方法如下：病种成本=该病种平均床日成本鬃≡菏奔？手术成本+检查服务项目成本紫氖？药物成本+单独收费材料成本。

综上所述，临床路径是一种新型的医疗管理模式，能提高医疗质量、降低医疗成本、减少医患纠纷。文中分析了医院项目成本和临床路径之间的关系和相互影响，对比了病种成本核算方法的优缺点。针对制度规范不统一、费用分配难度大、受医保改革影响等核算问题，医院可以基于临床路径开展病种成本核算，关键在于准确划分病种、确定项目成本、设置明细科目，以此推动医院可持续发展。

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（责任编辑：王文龙）