医院病历档案管理的策略探究

洪善姬

[摘要] 互联网技术的不断发展，使得医院病历档案的工作也开始朝着电子档案的角度发展，那么如何在这种背景之下促进医院病历档案的管理在现如今也开始成为有价值探究的问题。该研究针对于此分析对于医院病历档案管理的相关内容，希望所得结果可以为相关的领域提供可行的参考意见。

[关键词] 医院；病历；档案管理

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）09（b）-0023-02

从医院的病历档案角度来看，在医院的病历档案也被称之为病历和病志，这种档案主要是医务人员在对患者进行一系列的诊断检查和治疗当中所形成的一个基础的信息资料。这些信息资料可以通过文字的形式、影像的形式、切片、符号和图标等多种表达方式进行保存。他能够对于医护人员对于医院患者在疾病的发生到患者疾病的诊断、治疗、护理等各个过程中所有的干预情况进行综合的反映。探究医院关于病历档案管理的策略，能有效地对于患者的病情和诊治情况进行保留，在当下具有重要意义。

1 病历档案建立所包含的内容

医院的病历档案主要是医务人员在进行相关医疗活动过程当中所形成的一种文字、符号、图表、影像等相关资料，也是医务工作者在对患者病情的发生、发展、诊治和护理转归等相关情况进行客观反映和系统记录的一种内容。医院的病历档案能够对于患者的实际病情进行反映，同时也体现出了医疗机构的专业技术，能够对于医疗质量和医院的管理水平进行体现。所以医院的病历档案必须要包括以下几项。

①病案首页：在病案首页必须要包括患者的基本情况，包括患者的性别、年龄、出生年月等；还需要对于患者的日常行为状况进行相关的记录，听说患者是否有吸烟、饮酒等相关习惯，日常生活当中是否热爱运动，之前是否存在过相关的就医行为等。与此同时，也要对于患者的生活环境进行简单的分析，了解患者的自然环境和社会环境等，比如说患者的居住地理位置、自然气候和环境状况等。要包括患者的临床资料，主要是患者的既往病史、过敏史和家族遗传史等，也要对于患者的血型免疫接种情况进行相关的记录。病历上需要记录患者的医疗保险的号码、门诊病历的号码等[1]。

②病程记录：记录患者的患病状况，了解患者的病情，治疗的动态变化过程，对于患者的主诉症状，生理指标等进行记录，还要对于患者的心理测验结果进行相关的记录。

③医嘱记录：主要对患者的医嘱相关内容进行记录。

④检查治疗情况：在这一方面，应该对于患者的相关症状进行记录，对患者的体征、实验室检查合并症状，以及患者的用药状况进行记录，对患者的转归目的科室和处理状况进行记录，了解患者的健康教育指导和实施情况。

2 医院病历档案管理的意义探究

在医院当中病历档案的管理工作是具有一定的价值和意义的，具体的价值主要表现如下几点。

2.1 可以实现信息资源的共享

做好对于医院病历档案的管理工作能够有效地实现资源的共享，在病历档案归档以后可以制成光盘或者通过网络传输，这样容易为多需求者提供近距离或者远程信息资源的共享。比如说在进行相关远程会议的过程当中，可以将患者的病历档案作为相关的资源进行分析，它能够为医疗卫生服务和相关的数据分析，提供可行的技术支持，也方便医疗各个科室的病历监控和处方质量的开展，在一定程度上可提高医院病历质量。而且对于病历的管理也能够方便医疗费用的查询、手术分级管理、病床使用率、平均住院天数以及药品收入比例等相关数据的监控，这在临床的治疗过程中具有重大的意義[2]。

2.2 可以及时提供并呈现完整的患者病历档案

它主要是方便医务人员进行病历档案查询的需求，医院病历档案的管理工作是医院信息化建设的一个核心内容，可以有效地实现不同医疗机构之间的信息共享，能够对于医疗资源的合理利用提供可行的帮助，在一定程度上也降低了医院患者的医疗费用和相关负担，可以通过资源共享实现双向转诊，并且能够实现分级医疗和远程医疗的相关工作。做好医院病历档案的管理工作，还有助于相关人才的培养。在医生进行患者接诊的过程当中，可以通过该患者的病程记录，在及时准确对患者进行诊断，如果患者的病症较为疑难，医师可应用计算机网络系统，上报上级医师进行相关会诊，这样各个医师可以在自己的办公室或者家中就能提出相关会诊意见，并且帮助医生做出治疗方案。根据患者的多次用药的相关情况，为患者选择采用低价、高效的药品，能在一定程度上降低患者医疗的费用。还可以通过对于电子病历的记录，能对患者病情和整治情况进行综合分析，提升了医生自身的业务水平。

2.3 病历档案管理可有效地服务急救工作

患者在进行院前急救的过程当中，对患者提供院前病史的提供者的身份会存在差异，当患者病史是通过非当事者，比如过路人、邻居或警察提供的时候就容易导致患者的病史过于简单，或者提供的资料相对较为粗糙，这对于医生的诊断工作的参考价值不足，容易导致相关临床资料失真。如果急诊医生在进行初诊之前，迅速地对于患者的电子病历档案进行查阅，合理地采用相关急诊药品和设备，就能够在第一时间内进行患者的抢救，可有效地保证患者的生命安全。

3 强化医院病历档案的管理策略

3.1 对于病历档案管理制度进行强化

提高医院的管理工作水平，可以对于提升医院的医疗技术水平，改善医院的就医环境起到良好的促进作用。在进行病历档案的管理过程当中，因为不健全的规章制度，很容易导致对于病历档案认识不足，那么就会导致在对患者进行病历档案管理过程中存在着一定的失误，降低了病历档案的相关准确性和科学性，也不利于病历档案价值的充分发挥，这样就容易导致一些医疗纠纷情况的发生。针对于此，需要建立全科各项病历档案的管理制度，做好病历档案的日常管理，还要对于病历档案进行有效的保管，以便于能够落实合理的制度化。可以组织医院的相关病历档案的管理人员和医院的医护人员进行相关法律法规的学习，以便于能够从思想上提高认识，从行动上提高对于病历档案的管理质量和书写质量，保证病历档案规范性，在对于相关医疗事故处理的过程中，能够做到符合规定、标准可行。而且要提高各个科室病历档案管理人员的自我保护能力和法律意识[3]。

3.2 强化对于病历档案质量的管理意识

病历档案管理在操作过程当中可以对于管理能力进行综合的反映，在进行人工核查的过程当中具有较大的工作量，而且工作效率相对较低，因此医院在原有的管理模式之上，需要进行管理功能的重新增加，以便于能够保证医院的病历档案的完整性和准确性，这样在一定程度上还可以提升对于病历档案的收入核查和检索等相关效率。作为医生和护理人员需要对于所有出院病历进行认真的书写，通过科室主任进行审核签字，然后护士进行收集并且送报，病历质量检查结果都应该及时地对于科室和个人的情况进行反映，需要督促相关管理人员进行改进和纠正。如果医疗病历档案管理人员的相关管理意识观念不强，需强化对其教育工作，使其提升对于病历档案管理的重要性的认识[4]。对于所有发生的医疗纠纷等情况，应该进行认真的分析，寻找病历档案存在的缺陷和不足，并且进行经验的总结，吸取教训。与此同时，应该防范和杜绝病历档案书写不规范而导致的医疗纠纷情况，提升病历档案书写的质量，并且将病历档案书写的质量列为临床医务人员考核的主要内容。同时作为档案的管理人员，也要提高自我保护意识，要求在进行档案的书写管理过程中依法进行书写，依法进行管理，避免不合理的管理导致的纠纷情况出现。

3.3 强化医院档案管理的软硬件改革

现如今在进行医院病例档案管理的时候，很多档案管理工作还使用传统的图片或者纸质的方式进行，这种传统的档案管理工作容易受到各种外部环境的影响，因此不利于档案信息的保存，同时也可能会增加档案管理工作人员工作的难度。所以医院需要将档案管理的硬件、软件设施进行积极的强化，不断地购进和更新现有档案管理的硬件，并且重视现代化信息技术在档案管理工作过程当中的应用。对于医院档案管理的信息数据库功能需要不断进行完善，这一功能的实现可以有效实现信息和档案资料的保存，能够在一定程度上节省空间，并且方便对于相关数据的查找[5]。医院需要对数据库软件、计算机储存以及多媒体查询系统和相关的硬件设施进行不断的构建和完善，使其能更好满足现如今医院的档案管理工作。

4 结语

综上所述，该研究主要简单分析医院病历档案管理的相关策略。在该研究的研究过程当中，分析了医院病历档案建立的相关内容，研究了病历档案管理的意义，并且总结了病历档案的相关管理策略。该研究认为，病历档案管理工作是医院在进行管理当中的一个重要的环节，这是医院的档案资源的一个重要组成部分，强化对于病历档案的管理可以充分地发挥病历档案的优势，也能够更好地做到为患者服务，降低相关医疗纠纷的发生率。

[参考文献]

[1] 李丽芳.医院电子病历档案的开发应用与管理策略[J].黑龙江史志，2013（13）：124-125.

[2] 罗秀梅.电子病历档案接口研发与应用的分析研究[J].黑龙江科技信息，2011（14）：105.

[3] 薛万国.我国电子病历研究进展[J].中国医院管理，2005（2）：17-19.

[4] 朱颖.谈医院病历档案管理存在问题及对策[J].信息记录材料，2018，19（1）：44-45.

[5] 董效錚.做好医院病历档案管理工作的经验与体会[J].世界最新医学信息文摘，2016，16（7）：197-198.

（收稿日期：2018-06-10）