多学科协作在骨科疼痛关爱病房管理中的应用

肖祥华 张姣姣

[摘要] 目的 探讨多学科协作管理在缓解骨科患者疼痛的应用。方法 在骨科住院患者的疼痛管理中构建以护士为主导、麻醉师、临床医生、药剂师、中医治疗师共同参与的管理组织结构，明确疼痛管理目标，规范进行疼痛评估、采用多模式镇痛、超前镇痛、个性化镇痛管理模式，配合镇痛宣教，充分满足骨科患者对镇痛的需要，以减轻疼痛对患者造成的生理、心理方面的不良影响。结果 护士疼痛管理知识、态度、患者疼痛控制质量以及对疼痛管理满意度均得到明显提升。结论 多学科协作在骨科疼痛关爱病房中实施有助于缓解患者疼痛。

[关键词] 多学科协作；护士；疼痛管理；骨科

[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）09（b）-0001-03

[Abstract] Objective To explore the application of multidisciplinary collaborative management in relieving pain in orthopedic patients. Methods In the pain management of orthopaedic hospitalized patients， a management organization structure involving nurses， anesthesiologists， clinicians， pharmacists， and Chinese medicine therapists was established to define pain management goals， standardize pain assessment， and adopt multimodal analgesia. Advanced preemptive analgesia， personalized analgesic management mode， and analgesic education， fully meet the needs of orthopedic patients for analgesia， in order to reduce the physiological and psychological adverse effects of pain on patients. Results Nurses' pain management knowledge， attitudes， patient pain control quality， and satisfaction with pain management were significantly improved. Conclusion Multidisciplinary collaboration in the orthopedic pain care ward can help alleviate pain in patients.

[Key words] Multidisciplinary collaboration； Nurse； Pain management； Orthopedic

临床工作中疼痛症状十分常见，给患者带来很大的痛苦，若不及时处理，会给机体造成一系列不良影响。近年来，新型镇痛药及镇痛方式的应用，使得镇痛效果显著改善，但仍有50%～75%患者的疼痛得不到有效缓解[1]。相关学者[2]认为治疗疼痛的关键是建立一种有效的疼痛管理模式，其研究发现，以护士为主导的疼痛管理模式是目前最佳的疼痛管理模式，为更好地发挥护士的优势，使疼痛管理更加专业化、规范化。该科实施以护士为主导、麻醉师、临床医生、药剂师、中医治疗师共同参与的疼痛管理模式，并于2017年8月建立疼痛关爱病房，自该科实施多学科协作干预疼痛管理以来，效果良好。

1 护士主导的多学科协作疼痛管理组织结构及职责

建立护士、临床医生、麻醉师、中医治疗师、药剂师多学科参与的疼痛管理组织结构，规范疼痛管理流程，完善评估体系，制定疼痛管理方案，遵循多模式镇痛、超前镇痛、按时镇痛、个性化镇痛、三级镇痛的原则，将疼痛管理纳入骨科常规护理内容。责任护士负责进行患者疼痛教育，疼痛评估及信息反馈，提供非药物疼痛治疗，参与、监督实施镇痛方案，持续评价镇痛效果，協助管理患者自控式镇痛泵。患者入院后，由病房受过疼痛管理专业培训的医生根据护士对患者进行的疼痛评估结果，制定个性化镇痛方案，并根据患者病情变化不断修订镇痛方案，协助护士进行医护一体化疼痛管理宣教，强化患者疼痛管理知识。麻醉师负责患者在手术室的疼痛，不断优化麻醉方式，根据患者意愿选择使用自控式镇痛泵（PCA），手术室护士教会患者自我管理PCA，并在术后访视时监督PCA的有效管理。中医治疗师根据临床医生制定的个性化疼痛管理方案进行会诊，采用耳穴压豆、针灸等中医方法进行协同干预，增强疼痛管理效果。药剂师指导个性化镇痛方案的药物应用，定期对临床镇痛药物的使用进行培训。

2 疼痛管理实施

2.1 资料选取

2017年8月—2018年1月的住院患者698例，其中男性452例，女性246例，年龄3～95岁。责任护士20人，平均年龄29.8岁，学历本科11人，专科9人，主管护师2人（N3级2人），护师14人（N2级13人），护士4人（N1级5人）。

2.2 确定疼痛管理目标

疼痛管理的目标为：①疼痛评分<4分；②24 h疼痛评分≥4分的突发疼痛次数<3次；③突发疼痛缓解时间<30 min。

2.3 实施内容与方法

2.3.1 入院疼痛评估与宣教 患者入院8 h内责任护士对患者疼痛部位、程度、性质、时间进行评估，并掌握患者对疼痛的认知及对镇痛效果的期望。根据评估结果医、护、药剂师共同制定个性化镇痛方案，动态评估镇痛方案效果。对患者进行疼痛教育，目的是教会患者进行正确疼痛评分及自我转移，分散注意力的方法，改变错误认识，建立无痛管理理念。医、护、患共同制定疼痛管理目标。

2.3.2 围手术期疼痛管理 术前1 d，医护一起查看患者，确立术后疼痛管理目标。根据手术时间、手术范围、疼痛及用药经历、术后疼痛控制目标，由医生、护士、麻醉师、药剂师共同参与制定围手术期疼痛管理方案并执行。

术中麻醉师优化麻醉方式，合理选择麻醉镇痛药物，根据患者意愿，选择使用PCA，并指导患者进行自我管理。手术医生优化手术方式，尽量选择创伤小、出血少的小切口甚至微创治疗，术中对手术切口周围进行布鲁卡因局部浸润，提高镇痛效果。

术毕手术室护士送患者返回病房并交接患者术中麻醉、疼痛管理、PCA管理情况，术后30 min评估患者疼痛情况，每4 h评估1次，当评估结果>3分或患者自诉疼痛时即给予镇痛药物。责任护士协助患者进行PCA管理，术后1～2 d麻醉师访视患者，监督PCA的有效管理，根据患者疼痛程度，必要时延长PCA使用时间。

2.3.3 突发疼痛的三级镇痛原则 疼痛评分为轻度疼痛（1～3分）护士采用非药物镇痛方法加非甾体类镇痛药物进行疼痛治疗，疼痛评分为中度疼痛（4～6分）在轻度疼痛的方案基础之上，遵医嘱使用弱阿片类镇痛药物，请中医科会诊，增加中医方法进行疼痛治疗。疼痛评分为重度疼痛（7～10分）在中度疼痛的方案基础之上，遵医嘱使用强阿片类药物，并报告疼痛管理医生调整长期镇痛方案，以提高镇痛管理效果。

2.3.4 疼痛评估流程 制作简易疼痛评估尺，由数字评定量表（NRS）、修订版面部表情疼痛量表（FPS-R）语言描述量表（VDS）共同组成，均采用0～10分计量制，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。

患者静息状态疼痛评估1次/d。入院前3 d及疼痛评分>3分的患者疼痛评估2次/d。疼痛评分>6分的患者疼痛评估3次/d。术后3 d内每4 h评估1次，并在镇痛处理后30 min后复评。疼痛评分结果在电子体温单上以曲线形式记录[3]。

3 效果评价

3.1 提高了护士疼痛管理知识及态度

自开展疼痛关爱病房以来，开展多学科参与疼痛管理模式，不断派出医护人员参加疼痛继续教育，科内定期组织无痛护理个案点评、疼痛相关业务学习及护理查房，讨论并解决疑难疼痛控制问题，各相关学科每月定期对临床护士进行疼痛知识培训，提高护士疼痛管理知识和态度[4]。

采用“护理人员疼痛知识和态度问卷”进行调查，比较多学科协作疼痛管理前后护士的疼痛管理知识和态度有无差异。问卷共计39个条目，内容涵盖疼痛评估知识、疼痛一般知识、药物镇痛知识己综合应用知识，其中33个客观性题目，6个主观性题目。计分方法：客观性题目护士回答正确计1分，回答错误或未回答不計分，总分33分，得分越高，表示护士疼痛疼痛管理知识和态度越好；主观性条目，计算每个选项的选择者百分比。该问卷在国外使用广泛，其内在一致性为0.70～0.73，重测信度r=0.80[5]。该研究以客观性条目得分进行比较，结果见表1。

3.2 提高了患者疼痛控制质量

护士与患者接触最密切，由护士主导进行评估及病情观察为制定镇痛方案提供了可靠的依据[6]。护士主动进行疼痛评估后及时采用非药物治疗方法进行干预，缩短了疼痛缓解时间。护士、医生、麻醉师、中医治疗师、药剂师共同协作参与疼痛管理，保障了疼痛管理的专业性及规范性[7]。该组患者在多学科参与疼痛管理后，82.7%住院患者及64.9%的围手术期患者疼痛控制在中度疼痛以下。

3.3 患者对疼痛管理满意度提升

在入院疼痛认知调查中，66.6%患者因疼痛而困扰，84.6%患者表示疼痛时会尽量忍耐，43.5%患者担心药物成瘾、呕吐等不良反应拒绝或排斥使用止痛药。

入院后责任护士反复对患者进行专业、规范的疼痛教育，医、护、患共同参与疼痛管理，制定疼痛管理目标，指导患者掌握疼痛评估及报告方法，使疼痛尽量控制在目标水平。出院当日对患者进行疼痛管理满意度调查，住院期间因疼痛而困扰的患者占17%，中、重度疼痛每日>2 h的患者占7.4%，因为疼痛而影响功能锻炼的患者占5.3%，出现疼痛，护士会在15 min内给予处理的患者占96.5%，因为疼痛而影响睡眠的患者占5%，对该科疼痛管理服务满意的患者占96.7%。由护士主导、医生、麻醉师、中医治疗师、药剂师共同参与的疼痛管理模式使护士在进行疼痛管理时更加专业化及规范化，增强了护士疼痛管理知识及态度，提高了骨科患者的疼痛控制质量及患者满意度[8]。

[参考文献]

[1] 邬莉萍.无痛病房管理模式在骨科疼痛护理中的应用[J].医药卫生：文摘版，2016（1）：170.

[2] 王静，吴群芳，董慧莉，等.综合疼痛干预方案在骨科病房应用的效果评价[J].上海护理，2016，16（5）：35-38.

[3] 王峻，李靖忠，段宝凤，等.改进三测单在创伤病房疼痛记录中的临床应用研究[J].国际护理学杂志，2011（5）：743-746.

[4] 张文琼，黄先秀.疼痛护理管理模式在骨科病房中的应用[J].当代临床医刊，2016，29（5）：2527.

[5] 叶明，周萍.疼痛护理管理模式在骨科病房中的应用[J].世界中医药，2016（b6）：2006-2007.

[6] 赵继军，崔静.护士在疼痛管理中的作用[J].中华护理杂志，2009（4）：383-384.

[7] 刘敏.疼痛护理管理模式在创伤骨科病房中的应用[J].智慧健康，2017，3（18）：121-122.

[8] 陈丽芳，翁留宁.疼痛护理管理模式在创伤骨科病房中的应用[J].护理实践与研究，2013，10（24）：20-22.

（收稿日期：2018-06-10）