话说“保险索赔”中的三大“热项”争议

葛良美

随着保险赔偿争议中边缘地带的出现，相关争议问题日趋固化并集中体现在诉讼纠纷中，不断刺激着追逐更多赔款利益的欲望，给保险行业带来无奈和困惑，冲击着正常的保险秩序和合法的保险利益。

笔者就其中较为典型的三大热项争议，略陈浅见。

关于“居民身份”的争议

此争议表现为：户籍为农村居民的受害者（及其亲属）以长期在城镇务工为由，请求按“视为城镇居民”的规定确定身份，进而要求按城镇居民的赔付标准予以赔偿。

对此争议，法院审查认定尺度趋宽，通常宽容当事人的“准城镇居民”主张，并以从严要求保险人举证的方式来否定保险人的质疑。不少当事人也因此多得了几倍的赔偿。为此，效法者众多，趋“城”若鹜，无论是否符合法定条件都往上靠，使之成为“热门争议”之一。

对此，可从以下两个方面予以应对：

一是加深对“视为城镇居民”制度的理解适用。在业已明确的“长期在城镇务工、经商，在城镇连续居住满一年，主要生活来源于务工、经商收入”的条件中，应当择重把握“经济来源”这一构件，从严审查主观证据（证人证词、证言等），追及用工合同、租房协议、营业登记、纳税根据、工资表册、会计凭汪等具有客观属性的证据，印证当事人主张事实是否真实。

二是主动、及时掌握一手情况和资料，在出险同时及时展开对受害人及其亲属身份以及生存方式的调查了解，固定相关真相和事实，堵断当事人借故滋生不实主张的后路，为否定抗辩提供印证支持。

关于“参与度”争议

所谓“参与度”争议，是指受害者就本身存在的伤病和保险事故造成的损害，要求保险人不分“新旧”概括承担责任的情况。

目前，法院对此类争议仅根据最高法院公布的一个案例作参考，以侵权法“过失相抵”规则为适用（该案例中的受害者患骨质疏松症在前、交通事故致其骨折在后，经鉴定按“病、伤”结合事实得出2.5：7.5比例结论；但法院则以骨质疏松不属过错为由，判决否定了保险公司“按比例减责”的请求），拒绝保险人厘清参与致害因素、分担损害后果的请求。

所谓“过失相抵”规则，是民法和侵权责任法就受害人对损害也有过错的情况所规定的减轻致害人责任的制度，当为责任承担范畴的问题；而什么原因造成损害则是责任构成范畴的问题。

上述案例却用因果理论来解决责任承担问题。不少法院在循此判例的基础上还作了过度延伸，直至形成目前的断然否定致害“参与度”的现实。这种做法是否妥当？以下案例也许能够回答这个问题。

王某在车祸中共脱落了16枚牙齿。鉴定认为，交通事故对其中8枚有轻微损伤促成作用，另外8枚却属生理原因所致，与事故损害无关。损害参与度为25%。法院认为，鉴定事实客观准确，受害人受偿应以填补实际受到的损害为限，故判决保险公司按“损害多少赔偿多少”的原则，承担25%的赔偿责任。

显然，这一判决与“沾染兜责”的审判思路是不一致的。其区别在于它认可了痼疾和损伤并存的因果事实而非以过错论是非，体现了民法上“损益相抵”的原则。

目前，在法无明确规定的情况下，上述案例对民法“损害填平”原则的正确适用确有实务启发作用。作为具体担责的保险机构，尽可考虑将通过鉴定损害参与度来分配责任的思路改变为“与保险事故损害有无关联（因果关系）的事因鉴定”，并将需要鉴定的事因具体明确，使之成为无法横向牵连的对应事实，以此达到与“参与度鉴定”殊途同归的效果，避开法官否定“参与度”的定型思维。此外，还可列举被法院按参与度分责判决的典型案例作实证，从司法实践和法理角度促使目前“一刀切”司法倾向的转变。

关于“保险责任”的争议

该争议包括责任认定、责任分配、责任构成以及责任减轻和免除等方面的争议。

保險责任是保险人是否承担责任及其大小的基础，当属保险赔偿的必究问题。长期以来.保险双方围绕边缘地带的一些存疑现实存在着各种争议，如雇主责任险中无偿劳动者的损害问题，驾车人被自己所驾车辆伤害问题，被保险人不在岗位上受损问题等等，都涉及投保人是否有责并最终确定保险公司是否担责的问题。其中，争议最多的是受害者身份转化和保险人责任免除方面的问题。

所谓身份转化问题，是指驾乘人员因被所驾驶和乘坐的车辆致伤后，要求保险公司改变双方事前约定的驾乘人员险，按受害第三者责任险承担赔偿责任（因第三者险的赔偿大大高于定额的驾乘险）。该争议经历了多年乱象后，最终在最高法院民一庭的指导下已有了初步共识，即统一了“驾驶人因不能自己侵害自己故不能转化为第三者”的认识。但在乘坐人能否转化问题上仍有分歧，多地尚在坚持可转化观点。

至于保险责任免除问题则涉及多种情况，但最终还是离不开一个是否担责的问题。我们知道，保险合同针对各个险种都细列了保险人免担责任的违约内容，诸如有肇事逃逸、饮酒驾驶、无照开车等行为的，保险公司不承担赔偿责任。这些免责事由，多数源于法律明文规定，部分源于双方自愿约定，效力自不待言，似乎只需双方按约从事则可。然而，临事则不然，多有否定事由和争辩出现，不断冲击着这些看似难逾其实不堪一击的免责樊篱。以下判词即为例证：

肇事逃逸的影响只及于事故发生之后，不溯及以前，投保人只应对逃逸行为扩大损害的部分担责。保险人以逃逸为由主张免除全部责任，违反公平、诚信原则和保险法的规定，属无效条款。原告逃逸并未给保险人造成新的损失，保险人不能以此为由免除赔偿责任。

此类不顾悖法、悖理为逃逸行为开脱的观点虽然也被依法改判纠正，但在保险理赔现实中产生的刺激效应却并未消失，特别是其中的“后果”论更没少刺激违约者强争赔款的神经。直至目前，因被保险公司主张免责而诉讼的违约者还络绎不绝。

众所周知，肇事逃逸之类行为，是法律明文严禁的行为，也是驾驶人应当知道和必须遵守的法则。一旦违反，就得承担法定责任，诸如吸收事故全部责任、承担刑事责任等等，其行为与责任后果如影随行。

保险合同将此吸收为免赔约定事由，既体现了法律的否定精神，又体现了合同的公平正义性，怎就反倒成了违法的无效约定了呢？法律都将此没置为推定严格责任后果规则，执法环节却要讲究“是否造成实际后果”，如果这个“理论”都能成立，那酒驾、闯红灯是否应该也有这样的“讲究”呢？！