江西地区妇女宫颈癌患者人乳头瘤病毒(HPV)感染各亚型分布特点

万秋燕 娄 俊 钟琳琳 黄欧平

宫颈癌是妇科第三大致死性肿瘤，2012年，大概有527600新发病例，大约有265700人因此死亡[1]。人乳头瘤病毒(HPV)是宫颈癌主要致病因素，95%以上的宫颈癌组织中含有高危HPV基因[2]。目前为止，已发现200种以上HPV亚型，其中大约有60种感染人类生殖道，根据它们致癌能力不同，分为低危或高危HPV亚型[3]。不同型别HPV分布存在地域性差异，不同型别的HPV致癌机制、致病能力也不尽相同[4]。明确一个地区HPV流行的主要型别，可以根据感染型别预测病变进展，评估患者预后，指导临床制定合理的治疗方案，帮助医生做到早诊早治。于此同时，还可以为科研人员研制有针对性的基因疫苗提供可靠依据。目前关于江西地区浸润性宫颈癌HPV感染的流行病学研究较少，为了探索江西地区宫颈癌患者HPV感染分布情况及主要型别,本研究采用人乳头瘤病毒核酸扩增分型检测试剂盒,分析了江西地区宫颈癌患者HPV感染状况,对江西地区宫颈癌的早期发现和早期诊断具有重要价值,对江西地区临床防治宫颈癌、HPV 疫苗的研制开发具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2013 年10月至2016年11月江西省肿瘤医院收治,治疗前(未行放疗、化疗)、经病理检查确诊为宫颈癌患者共941例。所有患者均来自江西，年龄22～84岁，中位年龄51岁。年龄≤30岁20例，占2.1%；31～40岁87例，占9.2%；41～50岁328例，占34.9%；51～60岁286例，占30.4%；61～70岁161例，占17.1%；>70岁59例，占6.3% 。其中40～60岁之间的患者614例，占患者总数的65.3%。

1.2 方法

1.2.1 HPV DNA取样 受检者由妇产科医生用窥阴器暴露宫颈,用棉签将宫颈口过多的分泌物擦去,将专用宫颈刷伸入宫颈口(鳞柱交界)处,轻轻搓动宫颈刷使其沿同一方向旋转3～5 圈。慢慢抽出宫颈刷,将其放入装有细胞保存液的样本管中，立即送检或罝4 ℃冰箱保存，1周内完成检测。应用人乳头瘤病毒核酸扩增分型检测试剂盒方法对HPV进行基因分型。

1.2.2 HPV基因分型检测 采用潮州凯普HPV分型检测试剂盒，按照试剂盒说明提取DNA。通过分离提取宫颈细胞中的DNA、PCR扩增，杂交3个步骤，可一次性快速检测占中国人群HPV感染95%的21种亚型,包括15种高危亚型:16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68;6种低危亚型:6、11、42、43、44、81(CP8304)。

1.3 统计学分析

应用SPSS 16.0软件进行数据处理和统计。两样本率的比较采用χ2检验。P<0.05具有统计学意义。

2 结果

2.1 江西地区妇女宫颈癌高危型HPV感染状况

941例宫颈癌患者中有780例(82.9%)HPV阳性，161例(17.1%)HPV阴性。所有病例共检测出20种HPV亚型，未检出低危HPV43型。高危感染772例(82%)，单纯低危感染8例(0.9%)。单纯感染635例，占67.5%，混合感染145例，占15.4%。单纯高危感染627例(66.6%)。HPV16感染率最高为54.8%，其中单纯HPV16感染418例，占44.4%，混合HPV16感染98例，占10.4%。宫颈癌其他高危型感染率从高到低依次为HPV58、18、52、31、33、39、53、45、51、68、59、66、56、35。低危HPV81型感染率最高为1.6%,其他低危型感染率从高到低依次为HPV44、6、42、11。单纯感染高危型HPV感染率从高到低前5位为HPV16(65.8%)、18(9.8%)、58(6.3%)、31(4.3%)、52(3.8%)。单纯感染低危型HPV感染率从高到低为HPV81(0.6%)、42(0.3%)、6、11各有1例，占0.2%。低危型HPV44仅存在于混合感染中。具体见表1。

表1 各型HPV感染分布情况(例，%)

2.2 多重感染分布情况

780例阳性标本中,HPV多重感染145例,占15.4%,其中,高危混合感染例126例，占13.4%，高低危混合感染19例，占2%。混合感染以二重感染最多见，115例,占多重感染的79.3%,最常见的二重感染是HPV16型合并其他型别的感染80例,占42.9 %。以16、58二重混合感染最多见，共21例。三重感染22例，四重感染5例，5重感染2例、六重感染(HPV18、39、53、66、6、81)1例，占0.7%。

2.3 不同年龄组中HPV各亚型感染分布情况

年龄≤30岁，高危HPV感染率为80%，31～40岁为81.6%；41～50岁为81.6%；51～60岁为82.1%；61～70岁为85.1%；70岁以上为80%。不同年龄段高危HPV感染率比较,差异无统计学意义(P>0.05)，具体见表2。年龄≤30岁，高危HPV16感染率为70%；31～40岁为67.8%；41～50岁为56.7%；51～60岁为55.6%；61～70岁为48.4%；70岁以上为33.9%，呈逐渐下降趋势，差异有统计学意义，其他亚型均无差异，具体见表3、4。年龄≤50岁,高危HPV感染率为81.4%，年龄>50岁，高危HPV感染率为82.6%，差异均无统计学意义(P>0.05).年龄≤50岁,HPV16感染率为59.5%,年龄>50岁,HPV16感染率为50.7%，差异有统计学意义(P=0.007，<0.05)。年龄≤50岁,HPV58感染率为6.7%,年龄>50岁,HPV58感染率为11.7%，两者比较差异有统计学意义(P=0.019，<0.05)。HPV亚型18、52、31分布均无差异，具体见表5。

表2 不同年龄组HPV感染分布情况/例

表3 不同年龄组HPV感染分布情况/例

注：因为存在混合感染，所有各年龄组HPV感染数总和大于实际感染数。HPV58，52虽然P值小于0.05，但是存在最小期望值小于5，所以没有统计学意义。

3 讨论

本资料的宫颈癌患者来自本地区所有市县，而我科是本省妇科肿瘤最主要的诊治单位，故能够比较客观和全面地反映该地区宫颈癌患者的实际情况。本资料宫颈癌患者年龄主要集中在40～60岁，占65.2%，明显多于年龄<40岁及>60岁的患者。本研究显示，各个年龄组高危HPV感染率均有80%以上，但高危HPV感染率在各年龄段之间比较差异无统计学意义，提示宫颈癌与HPV感染密切相关，是各年龄段患者共同的致病因素。随着年龄增加，高危HPV16感染率呈逐渐下降趋势，差异有统计学意义，其他亚型均无差异。说明HPV16感染是年轻宫颈癌的主要致病因素。年龄50岁及以下,HPV16感染率为59.5%,明显高于年龄50岁以上HPV16感染率(50.7%)。年龄50岁及以下,HPV58感染率为6.7%,低于年龄>50岁HPV58感染率(11.7%)，这可能与机体免疫功能、激素水平不同相关。因为中国女性平均绝经年龄50岁，绝经后机体免疫功能、激素水平、阴道自净能力均不同程度改变甚至下降。钟田玉等[5]通过一项针对江西71435例健康人群筛查发现，不同年龄组中HPV亚型分布存在差异，而本研究调查的是宫颈癌患者，年轻患者相对较少，可以延长研究时限，增加年轻患者例数进一步研究。

表4 不同年龄组单纯高危HPV感染分布情况/例

注：同上。

表5 不同年龄组前5位高危HPV感染分布情况(例，%)

HPV感染的亚型分布具有一定的地域性及种族差异[4]，从全球范围看主要是16型,其次是18型,分别占51%和16.2%,再次是45、31、33型。在宫颈细胞学诊断正常的人群中,欧洲地区的型别分布以HPV16、31、18为主,亚洲地区以HPV16、18、33为主,南美地区以HPV16、58、18为主[6]。宫颈癌患者中，非洲以HPV 33和45为主[7-8]。亚洲HPV52、58较为流行[9]。中国大陆数据表明，中部河南地区宫颈癌主要的类型为HPV18、33、58[10]。而HPV16、58、18、33是中国北方、辽宁地区宫颈癌的主要型别[11]。HPV16、58是中国西南地区成都高级别癌前病变及宫颈癌最常见亚型[12]，说明在中国人中16、18、52、58、33为最常见的亚型。本研究结果显示：HPV16、18、52、58、33在高危型HPV 阳性人群中的百分比依次为54.8%、7.9%、5.7%、9%、3.8%。而本研究中高危HPV出现的频率最高的前6位是:HPV16(54.8%)、58(9%)、18(7.9%)、52(5.7%)、31(3.9%)、33(3.9%)。一项针对全世界各国85个医学中心的10058例宫颈癌标本的研究，表明HPV16 型的平均感染率为51.0% (45.9 %～62.6%)[4]，本研究结果和该结论基本一致。HPV58型的感染率位居第二，这与隋霜等[13]报道的机会性筛查中HPV58型位居第二的结果相似。而广西沿海地区妇女宫颈癌最主要的HPV亚型为16、18、33、58[14]。本研究显示，HPV16、58、18、52是高危型HPV阳性患者感染的最主要型别,其次为HPV31、33、39，说明HPV16、58、18、52型是引发江西地区妇女宫颈癌的最主要的HPV亚型。

本组研究HPV单纯感染率为67.5%，单纯高危HPV感染率为66.6%，混合感染率为15.4%，混合感染率明显低于单纯感染率和单纯高危HPV感染率，说明在江西地区，混合感染并不增加宫颈癌的发生率，可能是混合感染更容易启动机体免疫机制，不容易出现HPV持续感染[16]。这与Lee等[15]认为多重感染发生宫颈癌的危险性比单一型别感染者高的结果不一致。而分子流行病学研究证实反复持续的高危型人乳头瘤病毒的感染是子宫颈癌发生的必要条件[17]。所有混合感染中均含有高危型HPV，并且以二重感染为主,主要为HPV16型合并其他型别感染，其中以16、58二重混合感染最多见。这与以色列犹太人及澳大利亚人结果相反，与北京地区结果一致[18-20]。

与发达国家发病下降趋势相比，中国宫颈癌发病率明显上升[21]。HPV感染流行增加，特别是年轻女性[22-23]。由于药物正规准入机制，中国大陆缺乏HPV疫苗[24]。且目前研制成功的宫颈癌预防性疫苗是依据国外的HPV流行病学调查结果研发的，主要是针对16、18、6和11型的四价疫苗和针对16和18型的二价疫苗。而我国主要的高危型别是HPV16、58、18和52型，使用这种疫苗不能覆盖我国常见的HPV感染型别，只有掌握国内女性宫颈HPV感染及型别分布的流行病资料，研制个体化的HPV预防性疫苗，才能提高我国人群的HPV免疫效果，从而预防宫颈癌的发生。另一方面，因为HPV是性传播疾病，而预防性疫苗必须在感染发生之前接种。所以，准确获得地区性宫颈癌人群感染HPV的主要亚型资料，以及HPV与其它高危因素间的致癌关系，是宫颈癌病因防治研究工作的当务之急。

综上所述,本研究表明江西地区妇女宫颈癌高危型HPV感染的型别分布主要以HPV16、58、18、52型为主,其次,HPV31、33、39型也应引起注意。宫颈癌与HPV感染密切相关，是各年龄段患者共同的致病因素。这项研究为江西地区临床防治宫颈癌、研制适合该地区的预防性HPV 疫苗可以提供参考依据。

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