应用罗哌卡因联合地塞米松进行踝周神经阻滞麻醉对拇外翻术后镇痛的影响

赵士君，燕冰，王爱国

（河南省郑州市骨科医院，河南 郑州 450000）

术后疼痛是一种急性疼痛，是机体对手术造成组织损伤的一种复杂的生理、心理反应，绝大多数拇外翻患者术后都有比较明显的疼痛。拇外翻患者术后疼痛控制不佳，可导致呼吸和心血管等系统并发症，更不利于患者术后康复锻炼。在踝周神经阻滞麻醉下进行前足手术不仅相对安全且效果肯定，有效减少了静脉麻醉的需求。神经阻滞麻醉中常使用到一些麻醉辅助药物以加强麻醉效果，延长麻醉时间。目前常用的麻醉辅助剂包括阿片类药物、曲马多、可乐定和新斯的明等，这些辅助药物可以不同程度的延长周围神经阻滞后的止痛持续时间[1-2]。有研究报道地塞米松作为麻醉辅助剂可明显提高麻醉效果[3-4]。但使用罗哌卡因联合地塞米松作为麻醉药物，对拇外翻患者进行踝周神经阻滞麻醉，患者术后镇痛效果如何尚少见报道。本研究探讨罗哌卡因联合地塞米松进行踝周神经阻滞麻醉对拇外翻患者术后镇痛效果的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2016年6月－2017年2月在踝周神经阻滞麻醉下行手术治疗的拇外翻患者40例，其中男4例，女36例，年龄23～62岁，体质量43～72 kg，美国麻醉师协会（ASA）分级标准Ⅰ级或Ⅱ级。排除严重心肺肝肾功能不全、长期服用镇静药物、神经阻滞麻醉效果不佳需辅助静脉用药者以及对麻醉药物过敏者。按随机数字表法分为安慰剂组（组Ⅰ）及地塞米松组（组Ⅱ），各20例。两组患者性别、年龄、体质量等一般情况及术中出血量、手术时间差异均无统计学意义（P＞0.05）.见表1。

表1 两组一般资料情况比较

1.2 麻醉方法

所有患者术前均不使用任何药物，在清醒状态下进行踝周神经阻滞麻醉。首先阻滞深部神经，然后阻滞表浅神经。

腓深神经阻滞：将手指定位在胫前肌腱与拇长伸肌之间的凹陷中，将针插入皮下并推进至骨骼停止，缓慢退针同时注射3～4 mL溶液。胫神经阻滞：由内踝尖与跟腱垂直线的中点进针，前进直到与骨接触，回抽无血后，注射3～4 mL溶液。

使用简单的皮下注射麻醉药物阻滞3个表浅神经即腓浅神经、腓肠神经和隐神经。隐神经阻滞：在内踝水平注射，从入针点环形向后直到跟腱，并向前到胫骨嵴。腓浅神经阻滞：将针插入外踝尖上约10 cm，胫骨嵴并向外踝前缘延伸。腓肠神经阻滞：将针插入跟腱与外踝间中点，将麻醉剂皮下注射直到跟腱外侧。

所用局麻药物：组Ⅰ（安慰剂组）0.5%罗哌卡因20 mL＋0.9%氯化钠注射液1 mL；组Ⅱ（地塞米松组）0.5%罗哌卡因20 mL＋5 mg地塞米松1 mL。术后不使用其他任何药物。

1.3 观察指标

所有数据均由对患者分组和所用药物不知情的观察者记录，使用视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛程度。在术后患者感觉疼痛难以忍受时肌内注射止痛药物，阻滞完成到首次需要镇痛药物的时间为镇痛持续时间，记录患者出现首次疼痛的时间。阻滞操作完成30 min后开始手术，患者感觉不需要局部浸润麻醉和静脉镇痛药物则为阻滞成功。阻滞前、后每5 min记录患者心率（HR）、血压（BP）、呼吸次数（RR）、血氧饱和度（SpO2），同时记录麻醉期间的并发症如心动过缓（HR＜50次/min）、恶心呕吐和头晕等。评估和记录术后6，9，12，15，18 h患者术后疼痛程度。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0软件统计分析数据，计量资料以“±s”表示，采用独立样本t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后首次疼痛时间比较

组Ⅰ术后出现首次疼痛时间为（6±1.1）h，组Ⅱ为（11±1.9）h，两组比较差异有统计学意义（t＝10.185，P＜ 0.05）。

2.2 两组术后疼痛评分比较

组Ⅱ在术后6，9，12 h疼痛评分均明显降低，且显著低于组Ⅰ（P＜0.05）。术后15，18 h两组疼痛评分比较均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组术后疼痛评分比较

3 讨论

拇外翻是足部常见的畸形，女性多见。畸形形成后，难以自行矫正，局部疼痛会逐渐加重，影响正常行走。拇外翻的治疗方式多种多样，对于中、重度拇外翻常需手术治疗。以往拇外翻手术常采用椎管内或全身麻醉，术后不良反应较多，且绝大多数拇外翻患者术后疼痛都较为明显。对拇外翻患者进行踝周神经阻滞麻醉有以下优点：局麻药用量少、中毒反应率低、操作简便，易于掌握，成功率高；一般不需要特别进行椎管内麻醉或全身麻醉的特殊术前准备和术后的特殊处理；对血流动力学无明显影响，保证了手术的安全；对患者生理干扰小、便于麻醉者或术者的术中管理。

罗哌卡因是一种酰胺类局部麻醉药，是开放的K+通道阻滞剂和神经元L型Ca2＋通道阻滞剂[5]。临床常用于局部浸润麻醉、周围神经阻滞、硬膜外麻醉和脊髓阻滞。研究结果证实，地塞米松与罗哌卡因复合使用能够显著增加麻醉的有效时间和降低臂丛阻滞麻醉不良反应的发生，合理使用将有效提升手术的麻醉效果[6]。在神经阻滞麻醉中，罗哌卡因可产生高度的感觉与运动阻滞分离。研究显示：0.3%～0.5%的罗哌卡因用于神经阻滞麻醉，均可达到理想的臂丛神经阻滞效果，随着浓度增加，麻醉起效加快而且阻滞持续时间延长[7]。本研究进行踝周神经阻滞时，选用0.5%的罗哌卡因。

地塞米松延长周围神经阻滞的作用机制尚未完全清楚，可能是因为地塞米松激活了细胞中K+通道和由糖皮质激素受体介导的伤害感受器C纤维的局部作用，与其抗炎和免疫抑制作用有关[8]。有学者认为，局麻药注射后会造成局部组织水肿，血管扩张、通透性增加，局麻药吸收入血加快，而地塞米松与局麻药一同注射可有效减轻局部阻滞水肿和毛细血管扩张，从而延缓局麻药吸收，延长阻滞时间[9]。

本研究结果显示大多数拇外翻患者术后6 h后开始出现痛觉，组Ⅱ在术后6～12 h内疼痛程度明显低于组Ⅰ，且首次疼痛时间显著延长，而在术后15，18 h两组患者疼痛程度差异不大。对于神经阻滞麻醉中使用地塞米松安全性的问题，有研究表明[10-11]短期使用地塞米松是安全的，地塞米松可以减少患者术后可能发生的恶心呕吐症状。本研究观察期内未发现如心动过缓（HR＜50次/min）、恶心呕吐和头晕等并发症。因此拇外翻术后12 h内罗哌卡因联合地塞米松术后镇痛效果更好,可延长踝周神经阻滞的持续时间，且未发现任何其他不良反应。

由于本研究患者例数较少，且观察间隔时间为3 h，未能确定延长麻醉时间的精确数值，所得结论有一定的局限性，但联合使用地塞米松进行踝周阻滞麻醉可明显减少术后疼痛是肯定的。

总之，罗哌卡因中联合地塞米松可明显减轻拇外翻患者术后疼痛，并延长患者的术后镇痛时间。

参考文献

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