我院住院患者质子泵抑制剂使用调查与分析

罗红

（南方医科大学附属小榄医院，广东 中山 528415）

质子泵抑制剂（proton pump inhibitors,PPIs）为苯并咪唑类衍生物，作用于H＋-K＋-ATP酶，自20世纪问世以来，一直是目前作用最强的抑制胃酸分泌的药物，同时具有杀灭幽门螺杆菌、影响胃肠道激素水平的作用，临床上主要用于治疗反流性食管病、消化性溃疡、幽门螺杆菌感染、急性胃黏膜病变、卓-艾综合征、上消化道出血、幽门梗阻等。近几年来，随着社会的发展和人们生活方式的变化，消化性溃疡病的发病率逐年上升，PPIs因其抑酸作用好、快、强且时间长，在消化系统用药中所占份额不断扩大，有逐渐取代H2受体阻断剂的趋势。随着国内外市场PPIs用药比例的增长及临床广泛应用，其存在的临床不合理用药问题也日益突出，主要表现有无指征用药、用法用量不合理、用药疗程过长等不合理现象，同时与其他药物间相互作用较多，影响药物疗效并可能增加药物不良反应发生率，给患者的医疗质量及医疗经济带来一定损失。本文通过对住院患者PPIs使用的调查并分析评价，为临床合理应用PPIs提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

通过我院信息系统（HIS）调取了2016年1－12月使用PPIs出院患者病历9 406份，按随机数字表法抽取其中495份，根据病历资料逐项填写调查表，内容包括就诊科室、年龄、性别、临床诊断、药品名称、剂量、用药频次、溶媒、疗程及联合用药情况等，并根据各评价指标判定PPIs使用的合理性。

1.2 评价标准

依据《中华人民共和国药典·临床用药须知》（2010年版）《中国药师医师临床用药指南》《新编药物学》《医院处方点评管理规范》（试行）等相关规定，PPIs治疗性用药适应证：①胃食管反流；②幽门螺杆菌感染；③消化性溃疡；④非静脉曲张性上消道出血；⑤急性胰腺炎。PPIs预防性用药适应证参照《应激性溃疡防治建议》[1]。PPIs用法用量及疗程参照药品说明书及相关文献。

1.3 统计分析

采用Excel 2003录入数据，并分别对各登记项进行排序、筛选、分类汇总和分析。

2 结果

2.1 病例基本情况

全年住院病历64 377份中使用PPIs的病历总数为9 406份，占全院住院病历的14.61%。使用PPIs排名前三的科室分别是：消化内科、普外科、心血管内科，具体分布见表1。

2.2 PPIs用药相关情况

使用PPIs共9个品种，注射剂及口服制剂使用率分别为51.60%和48.40%，其中使用最多的是泮托拉唑，见表2。

抽查的495份病历中，288例属治疗性用药，占58.18%，分类为酸性相关性疾病及上消化道出血。预防性用药207例，占41.82%，主要包括应激性溃疡的预防、化疗止吐、预防非甾体类抗炎药相关性溃疡及使用激素时护胃。

2.3 PPIs不合理使用情况分类

抽查的495份病历中共有223份（占45.05%）病历存在PPIs不合理使用情况，在同一份病历中可能存在两种以上不合理用药情况，共有317份次不合理项目。具体分类见表3。

表1 PPIs使用科室情况分布

表2 PPIs使用品种情况分布

3 分析与讨论

本次调查显示，PPIs全年使用率为14.61%，使用率最高的是消化内科，其次是普外科。

PPIs属于消化系统疾病的药物，主要适应证为消化性溃疡和胃食管反流病，在消化内科应用比例大是合理的，普外科主要是手术患者预防应激性溃疡者使用，但临床符合高危因素患者并不多，存在不合理用药现象。现分析PPIs不合理因素有以下几个方面。

3.1 无指征用药

本次调查显示223份不合理使用PPIs病历中51.57%为用药指征不合理，其中预防应激性溃疡无指征者为95例，占无指征用药的82.61%，其他预防用药无指征有20例，占17.39%。临床手术科室应用PPIs主要为防治患者手术后消化道出血、急性胃黏膜损害等并发症。当患者机体处于应激状态，由于多种综合因素造成胃黏膜缺血，屏障功能减弱，胃酸分泌亢进，使得胃黏膜损伤，最终形成应激性溃疡（SU）。一旦发生应激性溃疡出血增加了临床死亡率，而抑制胃酸在预防应激性溃疡过程中有着至关重要的作用，因此，PPIs在手术科室得到广泛应用。有文献报道，约80%的外科手术患者预防性使用抑酸药，个别医院甚至达85%，所用药物中PPIs最多，超过95%[2]。有调查显示[3-5]，PPIs无指征预防用药主要集中在外科手术为预防应激性溃疡而过度使用PPIs。用药指征不合理主要是外科科室在没有任何诱发溃疡的危险因素时使用PPIs进行应激性溃疡的预防，如普外科的斜疝无张力修补术、腹腔镜肝囊肿切除术及骨科的胫骨骨折内固定取出术等一、二级的简单手术大部分也预防性应用了PPIs。因此，临床医生需加深对使用PPIs预防应激性溃疡的适应证的认识，应按照“应激性溃疡防治建议”中预防用药的各项指征使用，做好用药前评估，高危因素的患者才使用PPIs。对服用非甾体抗炎药（NSAID）后出现的溃疡，如情况允许应立即停用NSAID，如病情不允许可换用对黏膜损伤少的NSAID如特异性环氧化酶（COX） -2抑制剂（如塞来昔布）；对不能停用NSAID者，可选用PPIs治疗。而对初始使用NSAID的患者是否应常规给药预防溃疡的发生仍有争论，但已明确的是，对于发生NSAID溃疡并发症的高危患者，如既往有溃疡病史、高龄、同时应用抗凝血药（包括低剂量的阿司匹林）或糖皮质激素者，应常规给予PPIs预防。在PPIs治疗性用药方面，部分患者临床表现为腹痛、腹胀、恶心等消化道症状时，临床医师未做进一步相关检查而给予使用PPIs，其中相当部分是不符合PPIs适应证的。患者在无相关诊断情况下使用PPIs用于腹痛及呕吐的治疗，属于不合理用药[6]。

3.2 用法用量

PPIs用法用量不合理病历有97例，主要表现为预防性给药剂量过大及溶媒体积量不够。调查的外科手术病历中大部分使用了泮托拉唑注射液，每次80 mg，qd～bid。对于高危人群患者预防应激性溃疡发生，建议口服PPIs即可：奥美拉唑20～40 mg，qd；泮托拉唑40 mg，qd；兰索拉唑30 mg，qd；埃索美拉唑20～40 mg，qd；雷贝拉唑10～20 mg，qd。对于存在两个以上高危因素的危重患者，建议静脉给予PPIs，单次给药剂量同上，给药频次为q12h[7]。对于老年人、儿童、孕产妇及肝肾功能异常等特殊人群应予高度关注，根据其生理特点及病情调整用药剂量，本次调查病例中多数老年患者泮托拉唑已超出了每日40 mg的规定剂量。泮托拉唑钠为苯并咪唑类化合物，其稳定性受pH影响很大，应保证泮托拉唑溶配后液体pH在9.5～11.0。泮托拉唑属强碱性化合物，成品pH一般在10以上，故需使用适宜溶媒按合适的载体量溶配，通常用100 mL 0.9%氯化钠注射液溶配40 mg泮托拉唑，而80 mg泮托拉唑应为250 mL氯化钠注射液溶配。

3.3 药物相互作用

临床中PPIs通常会与其他药物合并使用，但部分用药的合理性值得商榷。本次调查中有9例PPIs合并用药存在相互作用，主要为以下两个方面：①PPIs与其他消化系统药联用：临床中PPIs联用铋剂治疗各种消化性溃疡、靡烂性胃炎等。但在溃疡出血时两者是不能联用的，因为溃疡出血是以抑酸治疗为主，由于PPIs抑酸作用强，铋剂因失去胃酸环境而不能发挥有效作用，PPIs与抗酸药（硫糖铝、氢氧化铝等）及H2受体阻滞剂（西米替丁、雷尼替丁等）合用也具有药效拮抗作用。另外，PPIs抑制胃酸分泌，降低胃动力药的口服生物利用度；而促胃动力药可加速胃排空，降低口服PPIs制剂的疗效，两者合用时应间隔1～2 h服用。②PPIs与心血管系统疾病相关药物联用：PPIs具有肝药酶抑制作用，其代谢的主要同工酶是CYP2C19,其次为CYP3A4。PPIs抑制作用由强到弱依次为奥美拉唑、埃索美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑，因此在合并用药较多时，泮托拉唑或雷贝拉唑可作为首选[8]。黄旭慧等[9]调查结果显示：在阿司匹林与氯吡格雷双联抗血小板的患者中存在联合使用奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑或者雷贝拉唑的情况，提示应警惕这类患者的心血管风险。因此应用PPIs时需全面评估受益和风险，个体化决定联用方案。

3.4 用药疗程

本次调查病历中个别治疗性用药使用PPIs长达2个多月；部分外科手术围术期预防性使用PPIs超过1周，甚至从入院到出院期间一直使用PPIs。虽然目前使用PPIs预防应激性溃疡的疗程尚无明确界定，但手术患者在恢复进食后，应避免长时间使用PPIs，过度使用不仅因胃酸减少而影响食物消化，还会影响一些弱酸性、弱碱性药物、维生素B12、铁剂、钙剂及矿物质的吸收。PPIs治疗用药方面可按照所选药品说明书相关疾病的规定疗程执行，如胃食管反流病疗程为4～8周；根除幽门螺杆菌疗程为7～14 d；消化溃疡为4～8周。美国食品药品管理局（FDA）2011年3月发布警告[10]：短期、低剂量使用PPIs不会造成骨折风险，但服用超过一年或剂量较高患者会增加髋骨、腕骨及脊柱骨骨折的风险。近年来还常有使用PPIs导致社区获得性肺炎（CAP）的报道，也值得引起临床重视。

对于一些需要长期使用PPIs的患者，如长期口服抗血小板、NSAIDs及糖皮质激素等制剂时，建议临床药师定期随访了解患者情况，对患者实施用药教育及用药监护，个体化对待不同危险分层的患者，权衡利弊，评估其获益与胃肠道并发症之间的平衡，避免或降低长期使用PPIs可能带来的用药风险。

从本次调研住院患者的PPIs临床使用情况看来，本院PPIs使用方面存在诸多不合理现象，因此应加强医、护及药学人员对PPIs的用药知识的培训和提高，充分掌握PPIs的药物特性和安全性。临床药师在促进合理用药方面有责无旁贷的作用，面对临床PPIs的各种不合理使用问题，临床药师尽量做到事前有效干预，重点做好治疗前评估、治疗过程中的药学监护及患者用药教育等工作，同时加强处方点评力度，杜绝质子泵抑制剂不规范使用，降低药物不良反应的发生率，促进临床合理用药，减轻患者的经济负担。

参考文献

[1]中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议[J].现代实用医学,2003,15(4):260-261.

[2]李向平,郭庭江,李电明.2008～2010年我院质子泵抑制剂应用分析[J].中国医药导报,2012,9(1):124-125．

[3]蔡鸿福,张惠敏,刘茂柏.注射用质子泵抑制剂超说明书用药调查分析[J].中国现代应用药学,2016,33(9):1209-1211．

[4]罗燕国,陈建.注射用质子泵抑制剂预防应激性溃疡合理性评价[J].中国药物滥用防治杂志,2012,18(6):364-365.368．

[5]曾秀琴,杜柏荣,谢希晖,等.围手术期质子泵抑制剂预防应激性溃疡合理性评价与分析[J].中国药事,2017,31(1):92-95．

[6]Craig DG, Thimappa R, Anand V, et al. Inappropriate utilization of intravenous proton pump inhibitors in hospital practice-a prospective study of the extent of the problem and predictive factors[J].QJM,2010,103(5):327-335.

[7]中国医院协会药事管理专业委员会.质子泵抑制剂临床应用的药学监护[M].北京:人民卫生出版社,2013:128．

[8]卢小兰,陈静,黄富宏,等.某院门急诊1537张质子泵抑制剂处方分析[J].中国药业,2015,24(1):62-64.

[9]黄旭慧,阳丽梅,郑璇,等.我院2013年9－12月心血管外科手术患者预防使用质子泵抑制剂点评[J].中国药房,2015,26(11):1460-1463．

[10]FDA.FDA Drug Safety Communication:Possible increased risk of fractures of the hip,wrist,and spine with the use of proton pump inhibitors[EB/OL].(2011-03-23)[2017-08-10].https://www.fda.gov/drugs/drugsafety/postmarketdrugs afetyinforpatientsandproviders/ucm213206.htm.