复合硬膜外麻醉与单纯全麻对老年腹部手术患者肺功能和术后肺部感染影响的对比分析

马凯宇 张亚军 吴斌 张理宾

手术及麻醉均会使患者在治疗过程中产生焦虑恐惧等不良情绪，而老年患者自身处于功能退化状态，且疾病对机体的损伤，手术过程带来的疼痛都会引起患者机体强烈的应激反应[1]。老年患者在腹部手术及术后极易发现肺部感染等并发症影响其肺功能，手术的麻醉方式及麻醉效果对患者的康复、预后都有极大的影响[2]。因此寻求一种良好的老年腹部手术患者麻醉方式来预防和减轻应激反应一直是相关临床学者关注的重点[3-4]。本研究观察了复合硬膜外麻醉与单纯全麻对老年腹部手术患者肺功能和术后肺部感染的影响，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取于2014年5月至2016年3月本院收治的70例行腹部手术的老年患者作为本次研究对象。按数字随机表法分为观察组和对照组，各35例。整个研究均在患者知情同意的前提下进行，并经本院伦理委员会的批准同意。观察组中，男19例，女16例，年龄63～79岁，平均年龄(69.31±7.23)；对照组中，男18例，女17例，年龄62～80岁，平均年龄(69.15±7.02)。两组患者在性别、年龄、病程等临床资料方面无显著统计学差异(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：①拟行腹部手术者；②入院前未接受其他治疗；③血常规及肝肾功能正常；④无药物过敏史。排除标准：①呼吸功能不全或有肺部感染者；②既往肺部手术史；③凝血功能异常；④有药物过敏者或认知功能障碍；⑤严重肝肾功能疾病。

二、研究方法

两组患者术前12 h禁食，并未使用各类镇痛及麻醉药物，于术前30 min肌内注射0.5 mg阿托品，0.1 mg苯巴比妥，进入手术室后建立静脉通道，按10 ml·kg-1·h-1脉滴注乳酸林格氏液扩容。观察组采用复合硬膜外麻醉，患者左侧卧位，行椎间隙穿刺并植入硬膜外导管3 cm，固定后经导管注入4 ml 1.5%的利多卡因(无锡市第七制药)，确定导管处于硬膜外腔。5 min后追加3 ml 1.0%的利多卡因确定平面后，行全麻。静脉注射咪达唑仑(江苏恩华药业)0.05～0.10 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.4 mg/kg，顺苯磺酸阿曲库铵(上海恒瑞医药有限公司)0.3 mg/kg。诱导后进行气管插管，接麻醉机行机械通气，术中以丙泊酚6～100 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.1～0.125 g·kg-1·min-1进行麻醉维持。对照组患者采用单纯全麻，方法及药物剂量与观察组相同。

比较两组患者治疗后的肺部感染发生率及认知功能障碍发生率，并对两组患者治疗前后肺功能指标，最大自主通气量(maximum ventilatory volume, MVV)、分钟通气量(minute ventilation, MV)、1 s用力吸气量(forced expiratory volume in 1 second, FEV1)、残气量(residual volume, RV)、总肺容量(total lung capacity, TLC))进行检测比较。肺功能相关指标本采用Hl-101简易肺功能测试仪(日本CHEST公司)进行测定，包括MVV、MV、FEV1、RV、TLC等，计算两组的(MVV-MV)/FEV1、MVV/FEV1及RV/TLC值进行比较。

三、统计学分析

结 果

观察组与对照组患者肺部感染发生情况比较，重度感染(0%vs. 2.86%)，中度感染(2.86%vs. 14.29%)，轻度感染(17.14%vs. 28.57%)总感染率(20.00%vs. 45.71%)，P<0.05。两组术后认知障碍发生情况比较，观察组术后3 h、6 h、1 d及3 d时的认知障碍发生率分别为14.29%、11.43%、5.71%和0%，明显低于对照组37.14%、34.29%、22.86%、11.43%，P<0.05。

两组患者治疗前后肺功能指标比较，患者手术后，对照组(MVV-MV)/FEV1和MVV/FEV1均显著下降，RV/TLC则显著上升；而观察组相应则无显著性差异(P>0.05)，且观察组术后1 d、3 d(MVV-MV)/FEV1、MVV/FEV1及RV/TLC显著优于对照组，见表1。

表1 两组治疗前后肺功能指标比较

注：aP<0.05，与手术前比较；bP<0.05，与对照组比较

讨 论

在手术治疗过程中及手术后，由于创口及机械损伤带来的疼痛刺激和麻醉都会引起一系列神经内分泌反应，进而造成机体各器官和代谢功能的应激反应，患者的免疫功能会因严重的应激反应而受到影响下降[5-7]。腹部手术一般具有时间长、创伤大等特点。单纯全麻是目前临床腹部手术常用的麻醉方式之一，但小剂量的静脉全麻会导致患者在手术中发生大幅度的血流动力学波动和强烈的应激反应，而加大静脉全麻药物的剂量的则会延长患者的苏醒时间[8-9]。

患者产生的应激反应主要以神经内分泌反应为主，其中交感神经兴奋和垂体-肾上腺皮质分泌增多是主要的临床特征[10]。腹部手术多有切皮、气管插管等影响患者肺功能及引起肺部感染的操作过程，且上腹部手术创伤极易损伤腹部肌肉、周围神经及脏器功能，产生剧烈疼痛[11-14]。肺部感染是腹部手术最常见的并发症，诱因多样，而术前麻醉方式也是其中之一。老年患者由于长期卧床，发生感染的机率也大大增加[15-16]。对于老年患者，其肺实质的弹性组织逐渐减少，纤维结缔组织逐渐增加，肺泡也逐渐增大而总面积不断减少[17]。上述系列的变化使得老年患者的肺功能不断退化。复合硬膜外麻醉对呼吸功能的影响显著低于单纯全麻，而且避免了全麻诱导中插管和拔管的刺激[18-19]。认知功能障碍也是患者术后常见并发症，研究发现高龄是发生术后认知障碍的危险因素[20]。复合硬膜外麻醉与认知障碍发生的诱导因素具有较少联系，且该种麻醉方式所具有的优点又能恰好减少认知障碍的发生[21]。

对照组患者采取的单纯全身麻醉，能够抑制患者大脑皮层的边缘系统，以及下丘脑对大脑皮层投射系统[22]。但在手术过程中患者腹部手术区域产生的伤害性刺激，会通过患者交感神经低级中枢进行传导，单纯全麻并不能完全抑制该过程[23]，因而会造成患者的肾素-血管紧张素系统和交感-肾上腺髓质产生兴奋，儿茶酚胺的释放随之增加，并使机体的分解代谢处于亢进状态[24]。单纯全身麻醉患者在手术中极易出现心率加快、血压和血糖升高等状态，其心肌耗氧量会发生显著的上升，严重时会出现心律失常、心脑血管意外等威胁患者生命安全的现象。有研究证实单纯全麻无法完全抑制患者气腹时产生的应激反应。而复合硬膜外麻醉不仅能够有效阻断腹部手术区域产生伤害性刺激向中枢传导过程，抑制交感神经的活性，同时还能使肾上腺素和去甲肾上腺素的分泌减少，从而减缓心脏应激反应[25]。除此之外，该方式还能有效抑制儿茶酚胺及皮质醇的过量释放，使阻滞区域的血管扩张，有利于稳定血流动力学，并有效地抑制患者上腹部手术应激反应的形成，消除手术产生的牵拉反应，缓解患者在围手术期产生的心脑血管反应。

适宜的麻醉方式还能缓解患者的高代谢状态，对降低患者术中和术后并发症的发生率也具有积极意义。复合硬膜外麻醉具有更平稳、苏醒更迅速的优点，在阻断迷走神经的同时，可完全镇痛，具有较好的肌松效果。与单纯全身麻醉相比，复合硬膜外麻醉在手术期间仅需适宜剂量的肌松和镇痛药，就能够产生良好的镇痛效果和松弛肌肉效果，从而避免患者因为使用大剂量的麻醉药物而在手术期间和手术后发生血流动力学的大幅度波动，使得患者心脑血管并发症的发生率能够有效的下降。此外，复合硬膜外使用小剂量的麻醉药物也能缩短患者苏醒时间而降低术后躁动发生率。同时，患者的早期苏醒对患者进行自主意识的深呼吸具有极大帮助，此过程能够显著改善患者术后肺不张的现象，并有效减缓肺部感染的发生。

参 考 文 献

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