129例肺癌患者病理组织类型与支气管镜下表现及临床特征的关系分析

王艺 陈旭昕 徐剑铖 李秋梅

近年来肺癌的患病率不断上升，已占各种恶性肿瘤的首位，早发现、早诊断、早治疗是提高肺癌5年存活率的关键[1]。电子支气管镜可以到达肺段及邻近亚段水平，直视支气管肺癌的生长部位、生长方式，并通过活检获得标本进行病理学诊断，支气管镜的临床应用大大提高了肺癌的早期确诊率[2-4]，现对我科2016年经支气管镜检查确诊129例肺癌患者进行回顾性分析。

资料与方法

一、临床资料

收集我院2016年1月至2016年12月门诊、住院的129例病理诊断为肺癌患者均行电子支气管镜检查，术前均进行病史询问、体格检查及胸部CT检查，其中男99例，女30例，男女比例为3.3︰1，发病年龄29～83岁，平均年龄(62.75±13.21)岁。主要临床症状：咳嗽、咳痰46例；咯血或痰中带血33例；发热4例，胸痛12例；胸闷、气短21例；声音嘶哑3例；体表淋巴结肿大3例；杵状指2例；体检发现5例。

二、肺癌的胸部CT征象

发现肺部肿块影79例，其中伴发肺门纵隔淋巴结转移64例，伴发阻塞性肺炎43例，伴发阻塞性肺不张20例，伴发肺内转移19例，伴发胸腔积液18例，伴发空洞脓腔2例；以局限性阻塞性肺炎表现为主22例；以局限性肺不张表现为主13例；片状模糊影5例；双肺弥漫性结节影4例，外周孤立团块影6例。

三、术前器械及药品准备

主要设备：OLYMPUS BF-TYPE260型电子支气管镜系统；辅助设备：心电监护仪(可同时检测体温、脉搏、呼吸频率、血压、心电及血氧饱和度)、吸引设备、氧气、药品、利多卡因注射液、0.9%生理盐水、阿托品注射液、肾上腺注射液及其他抢救药品。

四、检查方法

术前准备，常规检查血常规、凝血功能、心电图、乙肝五项，无气管镜检查禁忌症，签署知情同意书；术前禁食禁水6～8 h，应用2%利多卡因对鼻腔及咽喉部做黏膜表面麻醉，操作过程中行心电监护，患者取仰卧位，绝大多数经鼻腔进镜，先检查健侧支气管，后检查患侧支气管，发现病灶后进行活检、刷检，若未发现异常者，则根据患者胸部CT所见病灶的叶段深入刷检或肺活检，送检病理学及细胞学，操作过程中，对患者进行心电监测，并密切观察其反应。

五、统计学方法

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结 果

129例肺癌经支气管镜确诊103例，10例胸水找到癌细胞，7例经皮肺穿刺活检确诊，6例手术后经病理检查确诊，3例经淋巴结活检确诊。本组肺癌129例，鳞癌41例，占31.8%，腺癌51例，占39.5%，小细胞癌32例，占24.8%，未定型癌，活检见恶性细胞但未确定组织学类型5例，占3.9%。

一、病变部位与病理类型

129例肺癌患者中，有121例可根据电子支气管镜镜下表现确定肺癌病变部位，另外8例支气管镜下未见异常的病例则根据其胸部CT表现确定病变部位。结果如下，发生于左肺58例，右肺69例，发生于气管2例，占1.6%，左主支18例，占14.0%，左上叶32例，占24.8%，左舌叶21例，占16.3%，左下叶21例，占16.3%，右主支16例，占12.4%，右上叶30例，占23.3%，右中叶31例，占24.0%，右下叶32例，占24.8%。肺癌的叶段分布右肺多于左肺，左肺上叶多于左肺下叶，右肺上、中、下三叶无差异。肺癌的病理分型与病变部位无相关性(χ2=19.216，P=0.740)，见表1。

表1 肺癌病理类型分布与叶段分布的关系(例)

二、性别与病理类型

99例男性和30例女性肺癌患者中，男女之比99︰30=3.3︰1，男性所占比例高于女性(P<0.01)。男性以鳞癌最多(37.4%)，腺癌其次(33.3%)；女性以腺癌最多(60.0%)，小细胞癌其次(20.0%)；两组病理类型比较差异显著(χ2=9.873，P=0.020)，性别和肺癌病理组织分型相关，见表2。

表2 肺癌病理类型分布与患者性别的关系[n(%)]

三、年龄与病理类型

129例肺癌患者中60岁以上者占62%，显著高于青年组和中年组。青年组(≤40岁)以小细胞癌为主(55.6%)，腺癌其次(33.3%)；中年组(41～60岁)以腺癌(37.5%)最多，鳞癌其次(30.0%)；老年组(>60岁)以腺癌(41.3%)最多，鳞癌其次(36.3%)；青年组与中年组比较差异不显著(χ2=6.824，P=0.078)，青年组与老年组比较差异显著(χ2=10.729，P=0.013)，中年组与老年组比较差异不显著(χ2=1.523，P=0.677)，年龄和肺癌病理组织分型相关，见表3。

表3 肺癌病理类型分布与患者年龄的关系[n(%)]

支气管镜下表现：管内增生型36.4%(管腔内有突起的新生物)，见图1；管壁浸润型37.2%(管壁黏膜充血、肥厚、不平、隆起、管壁可见纵行皱襞)，见图2；管外压迫型20.2%(管腔变形狭窄)，见图3；正常型6.2%(镜下未见异常改变)，见图4。鳞癌主要表现为管腔内增生(58.5%)，腺癌多表现为管壁浸润(47.1%)及管腔内增生(33.3%)，小细胞癌多表现为管壁浸润(43.8%)及管腔外压鼠尾样狭窄(40.6%)。鳞癌组与腺癌组比较、鳞癌组与小细胞癌组比较、腺癌与小细胞癌组比较，差异均有统计学意义(χ2=8.561，P=0.036；χ2=20.082，P=0.000；χ2=9.811，P=0.020)，肺癌支气管镜下表现与肺癌病理组织类型相关，见表4。

五、镜下刷检、钳检阳性率

行钳检107例次，阳性率81.3%；行刷检129例次，阳性率63.6%。钳检的阳性率显著高于刷检(χ2=9.056，P=0.003)，见表5。

图1 管腔内肿块增生；图2 管腔黏膜浸润；图3 管腔外压狭窄；图4 管腔未见异常

表4 肺癌病理类型分布与镜下表现的关系[n(%)]

表5 不同检查方法阳性率比较[n(%)]

讨 论

近年来，肺癌的患病率和病死率日益增高，肺癌在男性肿瘤中居第1位，女性居第2位，近20年肺癌的病理类型也发生了明显的变化，以往的研究提示肺癌中最常见的病理类型是吸烟所致的鳞癌[5-6]，本组资料显示腺癌51例，占39.5%，鳞癌41例，占31.8%，小细胞癌32例，占24.8%，未定型癌5例，占3.9%，结合文献报道，肺腺癌的发病率迅速增加，目前已取代肺鳞癌，成为最常见的肺癌病理类型，考虑与日趋严重的大气污染、环境污染、室内装饰材料的污染、职业暴露及雾霾等对呼吸道的直接刺激及工作生活压力过大造成的精神紧张、精神压抑呈正相关[7]。本研究肺癌的性别构成比中男性显著高于女性(P<0.01)，男女之比3.3︰1，高于我国肺癌男女性别比2.24︰1。男女肺癌病理分型构成比有显著性差异(P<0.05)，男性发病率最高的为鳞癌其次为腺癌和小细胞癌，女性发病率最高的是腺癌其次是小细胞癌和鳞癌，男女肺癌发病率及病理类型的差异与男性吸烟比例高有关。吸烟是国际上公认的肺癌发生的最危险因素，烟雾中含有多种致癌物质，吸烟与肺癌发生率存在明显的剂量反应关系，这在鳞癌表现最为明显，吸烟与肺癌危险度与烟草种类、吸烟年龄、吸烟年限和吸烟量有关[8-9]。女性以腺癌为主，可能与被动吸烟、烹调油烟、生活燃料所致室内空气污染、内分泌失调、体内雌激素水平及表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor, ECFR)基因突变有关，另有研究报道，青年女性常表达胃泌素释放肽受体(gastrin releasing peptide receptor, GRPR)基因，增加了女性对烟草致癌的敏感性，女性对烟草致癌更为敏感[10-12]。

本组129例患者中青年少发老年多发，青年组9例，占7.0%，中年组40例，占31.0%，老年组80例，占62.0%，青年组以小细胞未分化肺癌最多见，是肺癌中分化最低，恶性度最高的一型，提示青年肺癌患者的恶性程度可能高于其他年龄组[13-15]；中年组及老年组以腺癌和鳞癌较多。肺癌以中老年多见，40岁以后肺癌发病率逐渐增加，年龄分布以60～70岁居多，考虑与以下因素有关：年龄越大吸烟时间越长、暴露于污染环境或接触致癌粉尘的时间越长，老年人免疫机能下降原癌基因和抑癌基因异常改变、合并肺部慢性疾病、内分泌紊乱、细胞因子、细胞凋亡的调控障碍、基质金属蛋白酶的作用等促使肺癌发生和转移[16-17]。因此，对于中老年有不明原因的刺激性干咳、咯血、胸痛者要结合影像学检查，尽早行电子支气管镜检查，以早明确诊断，为治疗赢得时间。

肿瘤的病理类型决定肿瘤的生长方式，支气管镜下病灶特征与肺癌组织学类型之间相关性有统计学意义。肺鳞癌多见于老年男性和重度吸烟者，起源于支气管黏膜上皮，肿瘤生长缓慢，转移较晚，胸部CT以肿块伴纵隔淋巴结肿大及肺不张和阻塞性肺炎为主，电子支气管镜检查多以支气管内增殖型改变为主(24/41,58.5%)，可见管腔内肿块，阻塞管腔，肿块与周围分界较清楚，呈息肉状、菜花状、桑葚状新生物，因鳞癌癌巢无血管组织血运差瘤体表面常坏死呈白色。腺癌女性发病率最高，近年来男性腺癌发病率也呈明显增加趋势，胸部CT表现多种多样，支气管镜检查以管壁浸润型(24/51,47.1%)及管内增殖型(17/51, 33.3%)为主，支气管内新生物多伴有管壁癌浸润，局部黏膜肥厚、凹凸不平，由于血管丰富活检、刷检易出血，易发生血行和淋巴结转移，预后较差。未分化小细胞癌多见于青壮年，男性多于女性，胸部CT表现以肺门、纵隔团块为主，镜下以管壁浸润(14/32,43.8%)及外压狭窄型(13/32,40.6%)改变为主，癌细胞多在黏膜下沿气管长轴生长，多见管腔呈鼠尾状外压狭窄阻塞，伴管壁黏膜浸润增生，黏膜粗糙不平，呈颗粒状、结节状突起，充血、水肿明显。支气管镜下肺癌特征仅可作为临床医师对肺癌类型初步判定的参考，最终确诊还是依据病理诊断。

支气管镜能顺利到达Ⅲ级支气管及部分Ⅳ级支气管，直视支气管黏膜的变化及管腔情况，通过活检采集标本以获得细胞学或病理学诊断，肺癌大多发生于Ⅲ级以上支气管黏膜上皮，故大部分肺癌能被支气管镜观察到。本组病例中，钳检阳性率82.08%，刷检阳性率63.28%，两种方式取检总的阳性率79.8%，与国外报道的70%～90%相一致，说明支气管镜下钳检和刷检是确诊肺癌的有效手段，两者同时进行有助于提高诊断阳性率[18]。对支气管内增生型的病灶可以先钳检，尽量去除瘤体表面的坏死组织和分泌物，深入瘤体，多点钳检。对支气管管壁浸润型的病灶癌组织向粘膜下生长时，应先刷检再钳检，钳检时要注意掌握深度即提高阳性率又避免气管损伤出血[19]。小细胞型肺癌细胞密集缺少支撑的结缔组织，癌组织较脆，易被挤压，以致不易辨认。对于外周型肺癌因远离大气道，近端气道未受累，支气管镜下无异常改变，钳检及刷检常难以获得阳性结果，本组26例肺癌患者钳检刷检均阴性，需借助肺穿刺、淋巴结穿刺、胸水找癌细胞及术后病理检查以确诊。

电子支气管镜对肺癌诊断价值大，但也有一定的危险性，支气管镜检查常见的并发症有出血，肿瘤活检后可有明显出血，腺癌血管丰富出血较多，可用0.0001%肾上腺素冰溶液或巴曲酶(立止血)喷洒止血，大咯血时易引发窒息，要及时清除支气管内的积血，必要时需气管插管排出积血。对有器质性心脏病患者和心肺功能减退的老年人，在支气管镜检查中，血氧降低，可出现心律失常(窦性心动过速、房性、室性早搏)或心跳呼吸骤停，要做好心电监测和血氧饱和度监测，如发生心跳骤停需及时进行心肺复苏。对周围型肺癌行支气管镜活检时，伤及脏层胸膜可出现气胸，术后需行胸片检查排除气胸，如有气胸，需行穿刺抽气或插管引流[20]。

胸部CT联合电子支气管镜是诊断肺癌重要方法之一，本研究探讨了支气管镜确诊肺癌患者的病理学类型与生长部位、性别、年龄、镜下改变的关系，有助于评价支气管镜对肺癌的诊断价值，提高对肺癌的认识，为拓展运用支气管镜技术诊断呼吸系统恶性肿瘤奠定了一定基础。

参 考 文 献

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