“神经精神综合征”：1例与双相情感障碍相关的病例报告

Mustafa ALI, Soumitra DAS

1.背景

白塞氏综合征（BS）是一种系统性、慢性复发性血管炎，主要特征为复发性口腔溃疡、葡萄膜炎和皮疹；关节、血管、胃肠道以及神经系统也可能发生病变[1]。除了BS的其他临床特征外，BS患者也常见某些神经行为综合征，其特征为欣快、双相障碍和偏执，以及洞察力/抑制损失和对其疾病漠不关心，统称为“神经-心理 -BS”[2]。

白塞氏病与双相障碍存在一些类似的症状，如复发和缓解病程、病毒诱发等现象都有报道[3]。有研究发现，在自身免疫性疾病中也存在情感症状，而且自身抗体与此相关[4]。而自身免疫性疾病也可能是单相或双相障碍中的重要机制之一[3]。另一种可能的机制就是神经-白塞氏病（NBD）造成脑中的实质性损伤。

2.病例报道

研究对象为一名49岁白塞氏综合征的男性，其发病年龄为38岁。患者病程为偶发性且存在发作和缓解间歇期。其起始症状为言语不利、步态障碍、视觉障碍、眼睑右侧下垂、眶周区红肿、复发性口腔溃疡伴发下肢无力和步态不稳。该患者还存在HLA-B51白细胞抗原阳性。

在过去四年中，除了以上症状外，患者还出现偶发性的欣快、过于随便、目标导向行为增加、自尊心增强、夸大妄想、超支、性欲增强以及失约行为。患者近两个月以来类似行为出现复发，如欣快情绪、睡眠需求减少、多动、性欲增强、超支、精力过剩、过度虔诚，从而影响到患者的生物社会职能，这表明即使在遵从医嘱的情况下白塞氏病仍在恶化。患者未曾服用致躁狂药物，因此可排除医源性因素。表1为常规实验室检查结果。患者还存在三种白塞氏病恶化所致的类似复发症状。患者躁狂量表（YMRS）评分为35分。治疗首先使用1000mg/d的丙戊酸钠和400mg/d的喹硫平。在治疗后3-4周，患者躁狂和精神症状得到改善。YMRS评分降为4分。患者还使用50mg/d的甲基强的松龙和75mg/d的硫唑嘌呤，甲基强的松龙在随后的7周中逐渐减量停药，而硫唑嘌呤作为维持治疗持续用药预防复发。

表1.评估结果

3.讨论

白塞氏病发病年龄通常为30-40岁。白塞氏病大小动静脉的损伤相比其特征性的炎性病变更为严重。大约5-20%的白塞氏病患存在神经系统并发症，即神经-白塞氏病（NBD）[5]。

神经-白塞氏病的病理学改变分为血管和脑实质性病变。血管病变的患者表现为颅内高压合并视乳头水肿、头痛、局灶性神经功能缺损及偶发性锥体外系症状。与此相反的是，脑实质性损伤中96%的患者存在锥体外系症状，半数患者出现行为学改变。少数患者还出现嗜睡、感觉及步态异常以及视听觉问题。仅2%的病例出现精神症状，如急性精神病[6]。

在少数病例报道中发现患者存在双相障碍。Aydin等研究者在2002年报道的一名神经-白塞氏病例中，患者首发症状为轻躁狂[7]。由于在白塞氏病的研究中，对双相障碍的研究相对少于其他类型的症状研究，因此至今尚无治疗白塞氏病各种症状的治疗指南。事实上，这些症状都可能与疾病的神经机制相关。因此我们假说认为双相障碍可能出现在疾病中期。联合使用情绪稳定药物，如丙戊酸钠、卡马西平和奥氮平可能改善症状[1]。

在我们研究的患者身上同时出现了神经和精神症状，且伴有实质性病变，这也与影像学证据和白塞氏病的情绪恶化期结果一致。目前研究这些精神症状与NBD之间的因果关系的文献非常有限，因此尚不清楚精神症状是否由NBD或其他独立因素诱发。

目前仅有少数病例报道认为NBD与双相障碍相关，其中一项报道发现在NBD恶化期存在情绪失调[8]。Deniz等人也报道了一名精神病患者合并NBD，而另一名患者则是在精神症状出现后发生了BD[9]。由于缺乏相关文献，我们假说认为，NBD所致的大脑实质性损伤可能是患者精神障碍的机制，而且双相障碍与炎性细胞因子间具有关联性。有研究表明CRP水平的增加能够预测抑郁症患者的躁狂相的发生。而且躁郁症男性患者体内存在多种炎症活性标志物[10]。在器官特异性自身免疫性疾病中，如甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAbs)、H/KATP酶抗体、GAD65A、醇溶蛋白抗体都与双相障碍患者及其亲属相关[11]。然而对于两者间的因果关系仍然缺乏文献研究。对于NBD合并精神障碍的治疗方面也同样缺乏文献研究。

虽然目前尚无治疗指南，但我们研究发现联合使用糖皮质激素、硫唑嘌呤，同时合并使用情绪稳定剂和抗精神病药物对患者具有很好的疗效。

在此方面仍需进一步的研究，阐明其因果关系并进行前瞻性治疗。本病例报道仅为了在此方面提供抛砖引玉的作用。

参考文献

1.Talarico R, Palagini L, d’Ascanio A, Elefante E, Ferrari C,Stagnaro C, et al.Epidemiology and Management of Neuropsychiatric Disorders in Behçet’s Syndrome.CNS Drugs.2015; 29(3): 189–196

2.Siva A, Hirohata S.Behçet’s syndrome and the nervous system.In: Yazıcı Y, Yazıcı H(eds).Behçet’s Syndrome.New York, NY: Springer; 2010.pp: 95–113

3.Yolken RH, Torrey EF.Viruses, schizophrenia, and bipolar disorder.Clin Microbiol Rev.1995; 8(1): 131–145

4.Maes M, Meltzer H, Jacobs J, Suy E, Calabrese J, Minner B, et al.Autoimmunity in depression: increased antiphospholipid autoantibodies.Acta Psychiatrica Scandinavica.1993; 87(3):160–166

5.Akman-Demir G, Serdaroglu P, Tasçi B.Clinical patterns of neurological involvement in Behçet’s disease: evaluati on of 200 patients.The Neuro-Behçet Study Group.Brain.1999;122 ( Pt 11): 2171–2182

6.van Ham C, Schrijvers D, De Picker L, Vandendriessche F,Sabbe B.Neuropsychiatric features in Behçet’s disease: A case report.Clin Neurol Neurosurg.2014; 127: 13–4

7.Aydin N, Aydin MD, Deniz O, Kirpinar I.Neuro-Behçet’s disease involving the pons with initial onset of affective symptoms.Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci.2002; 252(1):44–46.

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9.Deniz O, Çayköylü A, Vural G, Albayrak Y, Temel Ş, Aydın İ,et al.A case study of Neuro-psycho-Behçet’s Syndrome presenting with psychotic attack.Clin Neurol Neurosurg.2009; 111(10): 877–879.doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.clineuro.2009.07.009

10.Leboyer M, Soreca I, Scott J, Frye M, Henry C, Tamouza R,et al.Can bipolar disorder be viewed as a multi-system inflammatory disease? J Affect Disord.2012; 141(1): 1–10.doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.jad.2011.12.049

11.Becking K, Boschloo L, Vogelzangs N, Haarman BCM,Riemersma-van der Lek R, Penninx BWJH, et al.The association between immune activation and manic symptoms in patients with a depressive disorder.Transl Psychiatry.2013; 3(10): e314–e314.doi: http://dx.doi.org/10.1038/tp.2013.87