团体整合心理治疗对老年抑郁症患者临床疗效研究

刘波，谭友果，蔡端芳，梁玉雕，何蕊妮，刘成文 ，周勇，滕翠花

1.背景

大量研究显示团体认知行为治疗可以有效改善抑郁症患者的抑郁症状[1]，但主要针对年轻抑郁症患者。而对于老年抑郁症患者研究较少，多数观念认为老年人思想僵化，心理治疗效果不理想，所以主要以药物治疗为主。老年抑郁症患者对药物的抗胆碱能作用及心血管的影响特别敏感，容易诱发心血管事件及老年综合征等风险，这可能与老年人对药物的代谢和清除能力下降，在治疗剂量下很容易产生药物血浆浓度升高的风险有关[2]。目前许多研究提示老年抑郁症的患病率随年龄增加而上升[3]，严重危害老年人群的生命健康和生存质量，而药物治疗存在一定的局限性。所以目前已有少部分学者开展了团体认知行为治疗对老年抑郁症患者的临床研究，结果表明团体认知行为治疗可以提高该类患者的临床疗效。但存在一个普遍的问题，就是脱落率较高，有的甚至超过了50%。在现今国内外较为推崇整合心理治疗方法的大背景下，本研究大胆尝试团体整合心理治疗应用于老年抑郁症人群，观察其对老年抑郁症患者的临床疗效和脱落率情况，以期为解决较高脱落率问题寻找新的思路和方法。我们目前开展的团体整合心理治疗模式主要以传统的团体认知行为治疗为基础，同时融入精神分析、接纳承诺疗法、辨证行为治疗等方法和技术以及我国传统的道家、儒家和佛教文化思想，并试图编制具有本土特色的操作性强的团体整合心理治疗指导手册。

2.方法

2.1 对象

选取2015年11月至2016年11月于自贡市精神卫生中心住院的老年抑郁症患者，所有病例的入组标准均为：(1)符合ICD-10中有关抑郁发作或复发性抑郁障碍的诊断标准；(2)年龄60岁以上，男女不限；(3)汉密尔顿抑郁量表HAMD[5](24项版本)≥21分；(4)初中以上文化程度；(5)自愿参加本研究，本人亲自签署知情同意书。排除标准：(1)严重精神障碍或精神活性物质使用障碍者；(2)严重躯体疾病伴发情绪障碍者；(3)不能理解心理治疗内容或不合作者；(4)不同意参加本研究者；(5)自动退出或没有按要求完成测试者。

纳入筛选共计135例，最后符合条件并入组共100例，其中男性45例，女性55例，本研究按随机数字表法分为团体整合心理治疗组(以下简称研究组)和团体认知行为治疗组(以下简称对照组)。

研究组共纳入研究50例。治疗期间有7例因病情波动、自动退出或没有按要求完成测试而脱落，完成研究43例，其中，男性19例，女性24例，年龄60-75岁，平均年龄66.5(sd 5.9)岁；病程1～60个月，平均24.9(sd 7.3)个月；文化程度：初中18例，高中13例，大专9例，大学3例。

对照组共纳入研究50例，治疗过程中有16例因病情波动、自动退出或没有按要求完成测试脱落，完成研究34例，其中，男性15例，女性19例，年龄60-77岁，平均66.9(sd 5.7)岁；病程1～58个月，平均24.2(sd 7.5)个月；文化程度：初中14例，高中11例，大专5例，大学4例。对于两组脱落患者我们分别都进行了原因分析，部分患者认为心理治疗效果不好，不能解决实际问题（其中研究组2例，对照组5例），部分患者觉得心理治疗起效慢，耽误时间（研究组2例，对照组4例），部分患者觉得心理测试太繁琐（研究组1例，对照组3例），部分患者称心理治疗的道理自己都懂，不需要心理治疗（研究组2例，对照组4），（结果见图1）。

研究组和对照组在性别构成比、年龄、病程、文化程度构成比、脱落原因构成比等资料上的差异均无统计学意义（p>0.05）。

2.2 方法

本研究经自贡市精神卫生中心学术委员会和伦理委员会审核批准，患者及监护人均知情同意，并由患者本人签署知情同意书。

图1.流程图

2.2.1 研究工具

(1) HAMD-24：是临床上评定抑郁状态时应用得最为普遍的量表，其中文版具有较好的信度与效度，评定员间的信度系数r为0.88～0.99[6]。此次应用的为24项版本，总分<8分：无抑郁；总分在8-20分：可能有抑郁；总分在21-35分：肯定有抑郁；总分>35分：严重抑郁。

(2)老年抑郁量表（Geriatric depression scale，GDS）：是目前使用较为广泛的专用于老年人的抑郁筛查量表[7,8]。GDS具有较好的信度和效度，可作为中国四川地区老年人抑郁症状研究的一项工具[9]。本测验使用的是15项版本，各项均为0-1分二级评分，各项分数之和为GDS总分，总分范围为0-15分。

2.2.2 干预方法

两组均给予艾司西酞普兰片起始剂量5 mg/d，调整剂量在5-10 mg/d，研究组平均7.5（2.1）mg/d，对照组平均7.6（2.5）mg/d，对于有失眠症状患者，可以辅助小剂量苯二氮卓类药物，两组药量差异无统计学意义。研究组联合团体整合心理治疗，对照组联合团体认知行为治疗，两组团体治疗在时间设置一样。其中团体整合心理治疗，采用结构化团体模式，每组6-8人，由两名经过专业培训的心理治疗师带领，每周2次治疗，每次2.5h，持续4周，共8次。在入组前对每一位患者进行单独心理访谈，并对入组患者家属单独进行心理卫生健康教育，以获得家属认同和支持。在心理治疗设置上，以澳大利亚黄天宝博士GCBT模式[4]为基础，再根据目前国内抑郁症患者住院周期特点，整合了心理动力学、人本主义、辨证行为治疗、接纳承诺疗法以及我国的佛教、道教和儒家文化等观点和方法。每次治疗内容均分为三个部分，第一部分45分钟，主要包括自我情况介绍、家庭作业分享、分享治疗后感受和破冰游戏等；之后有15分钟茶歇时间，准备有茶和糕点。第二部分45分钟，主要介绍和讨论本次团体治疗的主题内容，8次团体主题内容分别是：(1)介绍团体心理治疗设置、成员认识和熟悉、介绍抑郁情绪三要素和建立改变的动机；(2)通过参加室内趣味游戏、行为训练，体验集体活动和行为训练给情绪带来的改变（DBT中链形分析）；(3)体验认知小游戏(ACT中“T”字谜、中国指套)，识别自动负性思维；(4)培育新的对抗思维和方法，打破常规固有的思维模式（CBT改变认知和行为）；(5)讨论改变和接纳（佛学六度），提高心理灵活性；(6)人格特征分析，讨论成长经历（精神分析）；(7)讨论如何改善社会关系，建立良好的支持系统（儒家“仁义”）；如何平衡自己与环境的关系（道家“道法自然”）；(8)回顾总结，未来管理，建立长期心理支持。之后再有15分钟茶歇时间。第三部分30分钟，为放松训练，包括肌肉渐进式放松练习、呼吸放松、冥想放松。

2.2.3 评价指标

由具有3年以上临床工作经验的精神科医师对入组对象进行量表的评定，评分前进行相关的培训、学习，并进行一致性检测，Kappa=0.85 - 0.91。在治疗前、治疗2周末、4周末及8周末后分别采用HAMD、GDS评定症状改善情况。

2.3 统计学方法

3.结果

3.1 两组治疗前后HAMD总分比较

两组内的HAMD总分治疗前后的差异有统计学意义(F=102.50，p=0.001)，两组间的HAMD总分治疗前后的差异有统计学意义(F=3.82，p=0.021)。此外，两组间的HAMD总分在治疗4周末和8周末的差异也有统计学意义，(分别是F=3.54，p=0.001；F=2.45，p=0.017)，见表 1。

3.2 两组治疗前后GDS总分比较

两组内的GDS总分治疗前后的差异有统计学意义(F=55.94，p<0.001)，两组间的GDS总分治疗前后的差异也有统计学意义(F=4.49，p=0.009)，此外，两组间的GDS总分在治疗2周末、4周末和8周末的差异也有统计学意义，(分别是F=3.08，p=0.003；F=2.32，p=0.023；F=2.27，p=0.007)，见表 2。

3.3 两组脱落率比较

研究组脱落7人，脱落率14%；对照组脱落16人，脱落率32%；两组脱落率比较具有统计学意义（x2=4.57，p=0.032），见表3。研究组和对照组脱落人数治疗2周末、4周末和8周末分别是2/4，4/9，7/16。我们分析了病例的脱落原因发现部分患者认为心理治疗不能解决实际问题（其中研究组2例，对照组5例），部分患者觉得心理治疗起效慢，耽误时间（研究组2例，对照组4例），部分患者觉得心理测试太繁琐（研究组1例，对照组3例），部分患者称心理治疗的道理自己都懂，不需要心理治疗（研究组2例，对照组4）。

表1.两组治疗前后HAMD总分比较（均值（标准差））

4.讨论

4.1 主要发现

在抗抑郁治疗中，多项研究[10-13]表明抗抑郁药物联合心理治疗优于单用抗抑郁药物治疗。有研究证明合并药物治疗和团体CBT治疗优于单用抗抑郁药物治疗[14]。本研究发现两组在治疗2周、4周和8周后HAMD、GDS评分均较治疗前有所下降，且总体时间趋势上两组之间有统计学意义的差异。也提示药物治疗联合团体心理治疗对老年抑郁症患者确实有效，且疗效大于单用药物治疗，这与国内外临床研究结果基本一致。本研究发现团体整合心理治疗联合药物治疗方案优于团体认知行为治疗联合药物治疗方案，两组在平行治疗第4周和第8周HAMD总分差异有统计学意义；且两组在平行治疗第2周、第4周、第8周后GDS总分差异有统计学意义。两组GDS总分差异较早出现，可能提示GDS量表对老年抑郁症状评估更加敏感。在两组脱落率方面，差异也显示出统计学意义，提示团体整合心理治疗可以提高患者治疗依从性，减少脱落率。对脱落原因进行分析发现，两组患者脱落原因大致类似，在本研究中组脱落率小的原因主要考虑与入组前的个体访谈、对家属进行心理健康宣教，以活动家人的心理支持以及治疗内容的设置有关。团体认知行为治疗是帮助患者关注自己的心理、情绪问题或认知、行为上的偏差，通过适当的干预措施，让患者通过学习掌握新的认知行为技巧，来增强自我症状的控制能力和情绪稳定性，在整个治疗过程中，患者应坚持积极参与和自助倾向的原则[15]。可以帮助患者对抑郁症及自我心理状态的认识和理解，通过成员之间感受和经验分享，得到认同，体验到安慰和归属感。可有针对性地引导患者识别自我的负性自动想法，培育对抗思维，进而纠正患者的认知偏差，建立新的应对方式、认知模式和行为方式，以减轻和消除抑郁等负性情绪[16,17]。本研究的团体整合心理治疗是在团体认知行为治疗基础之上发展起来和进一步完善。整合了患者团体治疗前的访谈和健康教育、丰富了团体治疗内容，整合了当下流行的辩证行为、接纳承诺、正念减压等方法内容。极大地提高了患者主动参与治疗的欲望。

4.2 研究局限

本研究还在探索的初期阶段，团体整合心理治疗的内容和形式主要沿用了既往较为成熟的团体认知行为治疗，同时添加了新的治疗元素，结合本地住院周期等特点，初步形成了一个相对完整的模型，并经过临床试验验证确实有效可行。因患者纳入的样本量较少，有必要进一步扩大样本量，重复进行试验再验证，再丰富和完善治疗内容和形式。还有希望同类别的医疗机构可以继续进行本研究的应用，以验证本研究成果不受地域的影响。我中心也将继续研究，以不断修正和完善团体整合心理治疗模式。

4.3 研究意义

当今社会抑郁症发病率在逐年增长，已经成为一个严重的社会问题。抑郁症的发病原因包括生物、心理和社会环境等多种因素，所以单靠药物治疗效果不理想，那么心理治疗在抑郁症的治疗中占有举足轻重的地位，其中团体心理治疗又具有其独特的优势，可以促进患者之间的互动、交流、模仿和学习，同时也一定程度上解决了目前我国心理治疗师短缺的劣势，达到了节约人力成本，同时提高治疗效果的双赢局面。目前大量国外研究报道了团体认知行为治疗对抑郁症确实有效。国内刘倩等[18]开展的短程团体认知行为治疗对抑郁症的临床疗效观察，结果提示短程认知行为治疗可有效改善抑郁症的临床疗效。王恩霞等[19]开展的团体认知行为治疗对老年抑郁症的疗效研究，结果也证实了团体认知行为治疗可提高老年抑郁临床疗效。所以团体认知行为治疗对抑郁症的疗效基本达成共识。然而团体认知行为治疗同样存在脱落率高，长期疗效不稳定等缺点。

表2.两组治疗前后GDS总分比较（均值（标准差））

表3.两组脱落率比较（n，%）

本研究团体设置主要来源于澳大利亚黄天宝博士团体认知行为治疗研究方案，同时结合本土化特点，把引进的技术本土化，以一种患者容易理解和接受的方式开展治疗，所以我们大胆的在时间设置上做了适当的调整。我们理解的团体整合心理治疗是在传统团体认知行为治疗模式上，融入了其他心理治疗流派理论和方法，同时整合我国的本土文化而成。它不仅仅是在治疗内容上做了调整和丰富，同时也涵盖了入组前访谈、对家属的健康教育、整个心理治疗经过、出院前宣教以及出院后的定期随访等内容，这也是我们目前正在努力研究的方向，希望能够探索出一套相对完整的适用性强的具有本土特色的团体整合心理治疗方案，以便应用推广。

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