踝关节骨折围手术期抗凝治疗对下肢深静脉血栓形成的影响

李东亚 郑欣 李洪伟 王业华 蒋健 袁泉 王龙 郭开今

徐州医科大学附属医院骨科（江苏徐州241000）

创伤骨科医师对骨折术后患者下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）风险重视程度不断提高［1］。预防DVT已经成为创伤骨科医师管理围手术期骨折患者的重要课题。目前髋部骨折围手术期抗凝已达成共识［2］，但是踝关节骨折抗凝方案尚未形成，踝关节骨折是最常见的关节内骨折，占全身骨折的3.9%［3］。踝关节骨折多需石膏固定并长时间制动，负重时间晚，存在血液高凝状态及血管损伤可能，这些特点符合Virchow提出的DVT 发生三要素［4］，并存在可进展为致死性肺栓塞等严重并发症可能。多数足踝外科医师将踝关节骨折血栓研究置于足部骨折、跟腱断裂等研究之中，未单独研究踝关节骨折围手术期抗凝的必要性。虽然踝关节骨折围手术期DVT发生率不高，但仍存在致死性肺栓塞可能。英国国家卫生与临床优化研究所NICE于2010年提出的VTE预防指南倡议［5］，对于所有下肢骨折石膏固定的患者，推荐应用药物抗凝。但是 HAMILTON 等［6］对 NICE推荐的VTE预防指南提出质疑，他们认为药物抗凝的指征被放大了。这些争论促使笔者对踝关节骨折围手术期抗凝的必要性进行研究。目前国内尚无关于踝关节骨折围手术期抗凝的大宗数据临床研究，尚无踝关节骨折围手术期血栓防治的标准指南。本文通过对238例踝关节骨折患者抗凝策略的比较研究，探讨踝关节骨折围手术期抗凝治疗对下肢深静脉血栓发生的影响，为制定远端肢体骨折围手术期抗凝方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料经医院伦理委员会批准及患者知情同意，前瞻性研究纳入了2014年1月至2017年7月间我院骨科住院治疗的238例踝关节骨折的患者。病例纳入标准：（1）单侧踝关节骨折；（2）年龄 ＞ 18岁；（3）新鲜闭合性骨折（受伤至手术时间＜3周）。病例排除标准［7］：（1）临床资料不全者；（2）既往长期低分子量肝素、纤维蛋白溶解剂或口服抗凝剂病史；（3）存在静脉血栓栓塞病史、细菌性心内膜炎、多发性骨髓瘤等疾病；（4）收缩压高于200 mmHg或舒张压高于110 mmHg；（5）大脑血管动脉瘤或3周内脑血管意外患者；（6）活动性胃十二指肠溃疡；凝血功能异常患者；血小板计数低于100 000/mm3等抗凝治疗禁忌证疾病患者；（7）3个月内心肌梗死病史。

1.2 分组方法根据患者入院日期随机分成两组，A组（101例）入院后每日予利伐沙班10 mg口服至术后2周，其中术前24 h及术后24 h内暂停使用；B组（137例）仅常规治疗，不予采用抗凝药物。两组患者均于术前1 d及术后5 d行双下肢血管彩色多普勒超声检查，明确有无深静脉血栓形成。

1.3 统计学方法收集两组患者年龄、性别、身高、体质量、术前等待天数、骨折损伤能量类型等资料，比较两组患者DVT发病率的差异。采用SPSS 18.0统计软件，计数资料以率比较，组间比较采用χ2检验。应用多因素Logistic回归分析明确踝关节骨折围手术期DVT危险因素。

2 结果

两组患者年龄、性别、体质指数、术前等待天数等无统计学差异（表1），围手术期均未予石膏固定。A组有2例（1.98%）发生深静脉血栓，其中1例股静脉血栓发生于术前，予植入静脉滤器，另1例腘静脉血栓发生于术后，继续口服利伐沙班，2例患者术后1个月复查血栓均消失；B组中5例（3.65%）发生深静脉血栓，均发生于术后，其中1例腘静脉血栓，3例肌间静脉血栓，予每天口服利伐沙班20 mg，另1例股静脉血栓予介入科会诊后植入静脉滤器，术后1个月复查未见血栓。两组之间血栓发生率比较无显著性差异（P=0.702）。两组随访中均未出现大出血及肺栓塞等相关并发症。高龄（OR=1.160，95%CI：1.025～ 1.178，P=0.017）、高 BMI（OR=1.311，95%CI：1.144 ～ 1.363，P=0.020）及高能量损伤（OR=4.468，95%CI：1.486～ 13.431，P=0.008）是踝关节骨折围手术期DVT发生的高危因素（表2）。

3 讨论

在本研究中，238例踝关节骨折患者中仅7例（2.94%）发生DVT，与文献数据近似。多数回顾性研究将踝关节骨折混杂于下肢远端损伤，包括胫腓骨远端骨折、跟腱损伤、中足骨折等［8-10］。SOOHOO 等［11］在对美国加州11年间57 183例踝关节骨折切开复位内固定术进行术后并发症分析时指出，踝关节内固定术后DVT发生率约4.5%，肺栓塞发生率为0.34%。SOLIS等［12］对201例接受足踝手术的患者进行研究，其中7例发现深静脉血栓，发生率达3.5%，均未予特殊治疗，超声下未见血栓扩大或向近端延展。臧加成等［10］研究了不同部位骨折深静脉血栓发生率，其中2 116例踝关节骨折患者中55例发生DVT，发生率2.60%；GRIFFITHS 等［13］在研究了应用阿司匹林的足踝外科患者的DVT发生率，他们认为足踝手术患者发生DVT比例非常低，无需常规抗凝，药物抗凝未显著降低足踝外科手术患者DVT或PE发生率。踝关节骨折DVT发生率低于髋部骨折、股骨干骨折，分析其中原因，可能与股骨骨折所遭受暴力更剧烈有关。大腿血管分布密集、肌肉丰富，强大暴力后容易导致血管内膜损伤及严重肌肉软组织损伤等，而踝关节骨折所受暴力相对较小。

表1 抗凝组与对照组各临床观察指标比较Tab.1 Comparison of clinical observation indexes between anticoagulant group and control group

表2 踝关节骨折患者围手术期DVT的多因素logistics回归分析Tab.2 Multivariate logistics regression analysis of perioperative DVT in patients with ankle fracture

踝关节骨折围手术期DVT多发生于下肢远端，膝关节以下。在一项荟萃分析中［14］，低分子肝素治疗的614人中仅有8人为近端DVT（发病率：0%～4%），而对照组603例患者出现20例近端DVT（发病率：0.9%～6.4%）。与远端DVT相比，近端DVT具有较高的栓塞风险。虽然本研究中6例DVT患者均无症状，但是所有发生近端DVT的踝关节骨折患者均予植入下肢静脉滤器（其中抗凝组和对照组各1例）。低分子肝素抗凝治疗的安全性亦值得关注。既往文献报道的并发症包括：腹膜后或子宫等部位内出血［15］、注射区域血肿或不适及手术切口感染率增加［16］等，本研究中，所有患者未见腹膜后出血、子宫出血、手术切口感染率增高等低分子肝素抗凝相关并发症。

骨科医师希望较准确了解踝关节骨折患者围手术期DVT危险因素。本研究发现高龄、高BMI及高能量损伤是踝关节骨折围手术期DVT的高危因素。年龄是公认的骨科VTE影响因素，多将超过40岁作为高危因素［17］。孙宁等［18］研究了584例踝关节骨折手术患者，术前均行下肢血管彩超检查筛查DVT，研究发现踝关节骨折术前DVT高危因素包括：年龄≥40岁、高能量外伤；本文的回归分析结果显示，高龄是踝关节骨折患者围手术期发DVT的危险因素。高能量损伤多伴有严重软组织损伤及静脉挫伤。随着凝血系统激活、血小板凝聚，将产生局部高凝环境。有研究认为［19］，DVT的发病率与损伤能量呈正相关。本研究发现高能量损伤为踝关节骨折围手术期DVT发生的危险因素。肥胖与DVT之间相关性尚未达成共识，既往有研究支持高BMI为DVT高危因素，如AHMAD等［9］对2774例足踝骨折术后VTE风险因素分析显示，肥胖为高危因素。ZHENG等［20］关于足踝骨折患者DVT风险因素的回归分析研究认为，高龄和高BMI是高危因素。本研究亦显示高BMI为踝关节骨折围手术期DVT发生的另一个高危因素。

综上所述，本研究表明，踝关节骨折围手术期有一定的下肢深静脉血栓发生率，然而常规抗凝治疗并不为其围手术期所必需。相信随着大样本前瞻性随机双盲对照研究的不断完善，踝关节围手术期抗凝循证医学证据将不断丰富，为临床决策提供更充分的参考依据。

［1］孙少君，王晓明.Wells评分联合D-二聚体预测下肢深静脉血栓的价值［J］.实用医学杂志，2016，32（1）：98⁃101.

［2］刘秀丽，张戟风，孙玉敏，等.葛根素对老年女性骨质疏松髋关节术后下肢深静脉血栓形成的预防作用［J］.实用医学杂志，2017，33（1）：118⁃120.

［3］KOVAL K J，LURIE J，ZHOU W，et al.Ankle fractures in the elderly：what you get depends on where you live and who you see［J］.J Orthop Trauma，2005，19（9）：635⁃639.

［4］PELET S，ROGER M E，BELZILE E L，et al.The incidence of thromboem⁃bolic events in surgically treated ankle fracture［J］.J Bone Joint Surg Am，2012，94（6）：502⁃506.

［5］TREASURE T，HILL J.NICE guid⁃ance on reducing the risk of venous thromboembolism in patients admitted to hospital［J］.J R Soc Med，2010，103（6）：210⁃212.

［6］HAMILTON P D，HARIHARAN K，ROBINSON A H.Thromboprophylaxis in elective foot and ankle patients⁃⁃cur⁃rent practice in the United Kingdom［J］.Foot Ankle Surg，2011，17（2）：89⁃93.

［7］LASSEN M R，BORRIS L C，NAKOV R L.Use of the low⁃molecular⁃weight heparin reviparin to prevent deep⁃vein thrombosis after leg injury requiring im⁃mobilization［J］.New Eng J Med，2002，347（10）：726⁃730.

［8］SHIBUYA N，FROST C H，CAMP⁃BELL J D，et al.Incidence of acute deep vein thrombosis and pulmonary embolism in foot and ankle trauma：analysis of the National Trauma Data Bank［J］.J Foot Ankle Surg，2012，51（1）：63⁃68.

［9］AHMAD J，LYNCH M K，MALTEN⁃FORT M.Incidence and risk factors of venous thromboembolism after orthopae⁃dic foot and ankle surgery［J］.Foot An⁃kle Spec，2017：1938640017704944.

［10］臧加成，马信龙，马剑雄，等.不同部位骨折深静脉血栓发生率的流行病学研究［J］.中华骨科杂志，2016，36（9）：540⁃545.

［11］SOOHOO N F，KRENEK L，EAGAN M J，et al.Complication rates following open reduction and internal fixation of ankle fractures［J］.J Bone Joint Surg Am，2009，91（5）：1042⁃1049.

［12］SOLIS G，SAXBY T.Incidence of DVT following surgery of the foot and ankle［J］.Foot Ankle Int，2002，23（5）：411⁃414.

［13］GRIFFITHSJT， MATTHEWSL，PEARCE C J，et al.Incidence of ve⁃nous thromboembolism in elective foot and ankle surgery with and without aspi⁃rin prophylaxis［J］.J Bone Joint Surg Br，2012，94（2）：210⁃214.

［14］TESTROOTE M，STIGTER W，DE⁃VISSER D C，et al.Low molecular weight heparin for prevention of venous thromboembolism in patients with lower⁃leg immobilization［J］.Cochrane Data⁃base Syst Rev，2008，（4）：Cd006681.

［15］LAPIDUS L J，PONZER S，PETTERS⁃SON H，et al.Symptomatic venous thromboembolism and mortality in ortho⁃paedic surgery⁃an observational study of 45968 consecutive procedures［J］.BMC Musculoskelet Disord，2013，14：177.

［16］LOUIS S G，SATO M，GERACI T，et al.Correlation of missed doses of enoxa⁃parin with increased incidence of deep vein thrombosis in trauma and general surgery patients ［J］.JAMA Surg，2014，149（4）：365⁃370.

［17］李婧，邱贵兴.静脉血栓栓塞在骨科的预防与治疗［J］.中华骨科杂志，2005，25（12）：740⁃743.

［18］孙宁，杨帆，朱仕文.踝关节骨折患者术前发生深静脉血栓形成的危险因素分析［J］.山东医药，2015，（28）：82⁃83.

［19］王兵，唐锡章，胡敏，等.创伤能量与大鼠肢体深静脉血栓形成的相关性［J］.中国组织工程研究，2005，9（14）：136⁃137.

［20］ZHENG X，LI D Y，WANG Y Y F，et al.Effect of Chemical Thromboprophy⁃laxis on the Rate of Venous Thromboem⁃bolism After Treatment of Foot and An⁃kleFractures［J］.FootAnkleInt，2016，37（11）：1218⁃1224.