无自主呼吸通气模式在膀胱内窥镜下小儿气管支气管异物取出术中的应用

邓碧凡 汤伟光 陈强文 谢睿彬 徐名开 刘少烽

广西贺州市人民医院1耳鼻咽喉头颈外科，2药学部（广西贺州542800）

气管支气管异物吸入在耳鼻喉科儿童患者中较为常见，常急诊就诊，如就诊不及时可导致严重并发症甚至危及生命，病死率可达0.5%，手术并发症达2‰［1-3］。气管支气管异物取出术是取出气管支气管异物的主要治疗方法［4］。SpO2降低、心律失常、和支气管痉挛等是气管支气管异物取出术中常见的并发症，而术中患者通气模式的选择是影响手术时间、手术并发症的重要因素之一［5］。自主呼吸通气和无自主呼吸通气是目前气管、支气管异物手术中主要的通气方式。自主呼吸通气模式是传统的通气模式，也应用最广泛的通气模式［6］。近年来，有研究表明，无自主呼吸通气模式在肌肉松弛剂的作用下使气管及声门松弛，可使双侧声带处于外展状态，患者不会由于气道刺激引起呛咳、气管痉挛及患者躁动，有利于手术的进行［7］。该研究首次采用带电视监控的膀胱内窥镜进行气管异物取出术。

因此该研究分别采用无自主呼吸通气和自主呼吸通气模式下进行气管异物取出术，分析比较两种术中通气方法的效果，探讨无自主呼吸通气在膀胱内窥镜下小儿气管、支气管异物取出术中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院自2012年1月至2016年2月收治的气管、支气管异物患儿共67例。男42例（62.7%），女25例（37.3%）；年龄5个月～14岁，平均1.87岁；其中1岁以下3例（4.5%），1～2岁 54例（80.6%），3～5岁8例（11.9%），6～14岁2例（3.0%）；病史1 h～50 d，平均 6.28 d；异物存留部位：声门 3例（4.5%），气管 18例（26.9%），右主支气管31例（46.3%），左主支气管14例（20.9%），右中下肺叶气管异物1例（1.5%）；异物种类：红瓜子26例，花生米10例，葵瓜子7例，马蹄2例，花生壳2例，鱼骨2例，熟板栗1例，红瓜子壳1例，黑瓜子1例，红色豆类1例，黄豆1例，黄皮子1例，坚果1例，葵瓜子壳1例，葵瓜子仁1例，喇叭哨子1例，葡萄干1例，青豆1例，生板栗1例，塑料管状物1例，痰痂1例，杏仁核1例，牙齿1例，柚子核1例。临床症状：气促39例，无明显临床症状16例，呛咳5例，Ⅲ度呼吸困难4例，发热3例。术前CT或胸片示无明显并发症40例（59.7%），肺炎14例（20.9%），肺气肿9例（13.4%），肺炎肺气肿3例（4.5%），肺炎肺不张1例（1.5%）；随机分为自主呼吸组30例，无自主呼吸组37例。

1.2 麻醉方法患儿术前禁食6～8 h、禁饮4 h（III度呼吸困难患儿除外），进入手术室后，静脉给予戊乙奎醚0.1～0.2 mg、昂丹司琼0.1～0.2 mg和地塞米松3～5 mg。持续监测脉搏血氧饱和度、心电图，持续面罩给氧。观察患儿的脉搏血氧饱和度、心率和心律，听诊两肺了解呼吸音情况。自主呼吸组给予氯氨酮1～2 mg/kg，力月西1～2 mg，无自主呼吸组在给予氯氨酮1～2 mg/kg，力月西1～2 mg的基础上，待患儿入睡后再给予舒芬太尼0.5 μg/kg和顺式阿曲库铵0.1 mg/kg。当患儿呼吸减弱时，开始手控呼吸维持较理想的动脉血氧饱和度（SpO2），同时监测 SpO2，心率、脉搏，手控呼吸持续约5 min左右，在插管喉镜暴露声门下快速吸尽气管内分泌物，再面罩辅助手控给氧5 min，脉搏血氧饱和度达100%，血红蛋白与氧充分结合达到较高氧分压，然后插入膀胱内窥镜及异物钳进行操作。

1.3 手术方法患者取仰卧位，肩下垫枕，头后仰，用75%酒精消毒口周，常规铺巾，用麻醉喉镜经口进入会厌谷，挑起会厌，暴露声门，将小吸痰管插入气管直达气管隆突，边退管边吸引气管内分泌物，将气管内分泌物吸除干净后，再次用麻醉喉镜挑起会厌，看清声门后，将膀胱内窥镜经声门伸入气管，一边观察一边向下达左右主支气管，在电视监控的膀胱内窥镜600倍的放大作用下，可清楚地看到气管或支气管的异物，仔细辨认异物所处的位置、大小、形态及类别，而后退出膀胱内窥镜。选择合适的异物钳，再次用麻醉喉镜挑起会厌看清声门后，将异物钳和膀胱内窥镜同时通过声门进入气管支气管，根据气管异物的大小、形态、位置，选择合适方向，钳夹异物，钳夹时用力要适中，对容易碎裂的异物，以夹紧但不夹碎异物的力度为准，以防异物脱落和碎裂，确认异物已被钳住，气管异物钳和膀胱内窥镜同时退出，过声门时要选取合适的角度以防异物脱离，直至异物完全取出。术中应密切注意SpO2的变化，如SpO2≤90%而异物未能完全取出，应先退镜，面罩给氧，待SpO2恢复正常（SpO2＞98%），再次进镜取异物。取出异物后再次进镜，观察有无异物残留，气管有无损伤，黏膜水肿等。异物取出后，把呼吸道分泌物吸干净，插入合适气管导管送复苏室复苏。

1.4 观察指标观察两组手术的手术时间、平均进镜次数（成功取出异物平均需要插入内窥镜次数）、术中SpO2≤90%次数、异物脱落次数、术后并发症的发生。

1.5 统计学方法所有数据均采用SPSS 17.0软件进行分析，观察的指标计量资料采用表示，计量资料采用t检验计数资料采用χ2检验（Fisher确切概率法），P≤0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

无自主呼吸组与自主呼吸组相比（表1）：手术时间相对较短，平均插入次数较少，术中SpO2≤90%次数较少，异物脱落次数较少，术后并发症例数较少，但复苏时间相对较长，差异均具有统计学意义（P≤0.01）。

表1 两组手术一般情况比较Tab.1 General comparison of two groups of operations ±s

表1 两组手术一般情况比较Tab.1 General comparison of two groups of operations ±s

注：与无自主呼吸组比较，**P≤0.01

术后并发症例数（例）组别自主呼吸组无自主呼吸组例数30 37手术时间（min）9.84±9.54**3.09±3.01平均进镜次数（次）3.73±2.26**1.36±0.59术中SpO2≤90%次数（次）0.70±0.13**0.39±0.10复苏时间（min）5.52±1.72 29.47±5.76**异物脱落次数（次）3.70±2.18**0.47±0.65 5 1

注：A，自主呼吸通气模式下声门形状；B，无自主呼吸通气模式声门形状

3 讨论

自主呼吸通气模式在进行异物移除时，维持自主呼吸术中容易引起喉痉挛，喉水肿；也可能由于术中出现长时间呼吸暂停，导致患者SpO2快速下降及CO2潴留，危及患儿生命［8］。无自主呼吸通气模式能够消除患儿的呛咳反射，保证手术在平稳的状态下进行，使手术用时较短，减少并发症的发生［9-10］。由于小儿具有一定的氧储备，小儿在预给氧到SpO2≥99%时，全身麻醉下可维持3～5 min无通气安全时限，在安全时限下小儿不会发生低血压症危险［11］。在该研究中，自主呼吸组由于保留自主呼吸，呼吸肌仍保持运动，导致声门变窄（图1A），气管运动，使异物的钳去难度增加；并且在取出异物过程中可刺激声门或气管引起气管痉挛，抵抗内窥镜及异物钳继续深入，甚至增加气管分泌物，影响电视监控视野，手术难度加大；同时由于声门狭窄时，在取出异物过程中会导致大异物通过声门时容易脱落，反复插入内窥镜及异物钳引起气管痉挛，声门水肿，出现肺通气障碍，患儿SpO2下降。在这种状况下停止手术，并予面罩给氧，待SpO2恢复正常继续取出异物，因此自主呼吸组手术时间较长，有3例患儿术中出现呛咳，有2例患儿在术后出现喉咙肿痛，1例患儿出现喉咙肿痛并发热，有1例患儿出现声门水肿，同时也有1例患儿由于异物掉落声门引起气管堵塞，并此时立即用麻醉喉镜挑起会厌，膀胱内窥镜的强光源下在声门下发现异物并及时取出，患儿转危为安。无自主呼吸组由于采用肌松药并打断呼吸，使双侧声带处于外展状态（图1B），无呼吸肌运动，气管支气管刺激反应消失，患儿在较为平稳的状态下进行异物取出，避免对双侧声带产生过多的摩擦损伤。无自主呼吸，异物在通过声门时不易因声门变窄而掉落致使气道堵塞，并且非常清晰地看到气管支气管内部情况，方便异物的搜索和夹取，从而使手术时间缩短。因此无自主呼吸组手术时间相对呼吸组变短并具有统计学意义，并无出现气道堵塞，只有1例患儿由于多次夹取异物引起气道水肿，并无发热或其他并发症。但是在进行无自主呼吸时需有助手时刻关注患者SpO2及心率的变化，当患儿发现SpO2迅速下降时要立即停止手术，并快速对患儿进行面罩给氧，保证患儿安全。

综上所述，无自主呼吸在全身麻醉下经带电视监控膀胱内窥镜取出小儿气管、支气管异物中具有较大的优势，手术时间显著性缩短，术后无异物残留，减少手术并发症，取得非常满意的手术效果。

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