大黄为主中药组方联合持续血液灌流对百草枯中毒患者的保护作用

马国营 齐洪娜 肖青勉 高珣 朱保月 李伟 刘永建 王璞 王维展

河北医科大学附属哈励逊国际和平医院急救医学部（河北衡水053000）

百草枯（paraquat，PQ）作为高效接触型的除草剂被广泛应用，对人畜有较强毒性［1］，急性百草枯中毒（acute paraquat poisoning，APP）后患者病程进展快，吸收后以肺内含量最高，急性肺泡炎和肺间质纤维化是主要死因［2］。临床上治疗PQ中毒的血液净化方式主要是血液灌流用于清除毒物［3］。现代药理研究认为大黄可增加肠蠕动，抑制肠内水分吸收，促进排便，利于毒物排出。氧化应激反应在APP患者的急性肺损伤和肺纤维的形成中起着重要作用［4］。Ⅲ型前胶原肽（PⅢNP）、Ⅳ型胶原（CⅣ）、转化生长因子⁃β1（TGF⁃β 1）是反应肺纤维化的指标，其中PⅢNP在纤维化早期即升高，是目前评价早期肺纤维化的一个重要指标［5⁃6］，为此笔者通过大黄为主中药组方联合持续血液灌流治疗APP患者前后血PⅢNP、CⅣ、TGF⁃β1及氧化应激水平的变化，观察此治疗在APP患者肺损伤的早期应用价值，以期为临床诊治提供有意义的信息。

1 对象与方法

1.1 研究对象选择我院2014年5月至2017年5月APP患者124例，其中男60例，女64例；年龄20～56岁，平均（36.57±19.43）岁；诊断标准均参照国家职业卫生标准《职业性急性百草枯中毒的诊断﹙GBZ246⁃2013﹚》［7］，患者入选标准：有明确口服用PQ的病史；PQ浓度≤30 mg/L；入院后存活时间＞7 d；除外既往有严重心、肺疾病，感染性疾病，脓毒症，脑血管疾病，代谢性疾病者。

1.2 病例分组按随机数字法将患者分为A组（血液灌流组）40例、B组（大黄为主中药组方联合血液灌流组）42例及C组（大黄为主中药组方联合持续血液灌流组）42例。各组在性别构成、年龄、体质指数、中毒程度、服毒剂量、血中PQ浓度、中毒至首次灌流时间、中毒至首次洗胃时间等一般资料无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。见表1。入选患者均被告知本研究目的和治疗方案，且自愿参加；本研究方案经医院伦理委员会批准，符合伦理学相关要求，并获得患者家属知情同意。

表1 3组一般资料的比较Tab.1 Comparison of clinical data among three groups ±s

表1 3组一般资料的比较Tab.1 Comparison of clinical data among three groups ±s

组别 例数A组B组C组40 42 42年龄（岁）36.54±19.61 37.61±18.54 35.43±19.35男/女（例）18/22 20/22 22/20体质指数（kg/m2）23.45±3.17 23.63±2.68 22.98±3.25中毒程度（轻度/中度，例）19/21 21/21 20/22服毒剂量（mL）26.45±5.64 26.35±6.08 25.83±6.12血中PQ浓度（mg/L）15.24±7.23 14.93±7.58 14.87±7.69中毒至首次灌流时间（h）3.96±0.32 4.11±0.27 3.87±0.33中毒至首次洗胃时间（h）1.25±0.24 1.37±0.23 1.34±0.34

1.3 治疗方法所有患者入院后均给予洗胃、导泻、环磷酰胺、大剂量肾上腺糖皮质激素、还原型谷胱甘肽、维生素E、维生素C、补液、利尿、脏器功能支持治疗。A组在基础治疗上，2 h内行血液灌流（JF⁃800A型血液灌流器，珠海健帆生物技术有限公司，中国），每次持续2 h，每8小时1次，连续3次；B组在A组的基础上给予大黄为主中药组方［洗胃后口服百草枯中毒解毒一号方：生大黄（后下）10 g，芒硝10 g，仙鹤草12 g，甘草6 g，每2小时给药1次，待停止排绿便（便中不能检出PQ成分），后改口服百草枯中毒解毒二号方：熟大黄10 g，人参6 g，仙鹤草15 g，川芎10 g，甘草6 g，每日3次］，连续治疗14 d；C组在基础治疗上给予大黄为主中药组方联合持续血液灌流［入院2 h内开始行持续血液灌流：首先进行血液灌流4 h（2个灌流器），然后每2小时检测PQ浓度，若血药浓度超过3 pg/dL，则连续血液灌流，每2小时更换1次血液灌流器，如此反复直至血中检测不到PQ成分为止］，连续14 d。

1.4 检测指标患者于治疗前及治疗3、7 d检测PⅢNP、CⅣ、TGF⁃β1、丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）活性，PⅢNP和CⅣ（北京热景生物技术股份有限公司）用酶联免疫分析法检测；TGF⁃β1测定（史瑞可生物有限公司）用酶联免疫分析法检测；采用硫代巴比妥酸显色法测定MDA含量、黄嘌呤氧化酶法测定SOD活性（南京建成生物工程研究所），各指标检测过程严格按照试剂盒说明书进行；用LC⁃MS气相色谱法检测血中PQ含量（衡水市卫生防疫站毒物检测中心）；记录序贯器官功能衰竭评分（SOFA）及28 d病死率情况；分析APP患者血PⅢNP水平与PQ浓度相关性。

1.5 统计学方法应用SPSS 17.0软件进行统计分析。各独立样本均呈正态性分布。数据采用表示，用重复测量的方差分析。组间比较采用t检验及χ2检验，率的比较采用χ2检验，Log Rank检验比较生存率的差异，相关性分析采用Pearson相关检验；检验水准α＝0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组APP患者观察指标比较治疗前3组PⅢNP、CⅣ、TGF⁃β1、MDA、SOD活性和SOFA评分比较无差异（P＞0.05）。治疗3 d，3组PⅢNP、CⅣ、TGF⁃β1、MDA和SOFA评分水平升高，A组升高明显，SOD活性降低，A组降低显著（P＜0.05）。治疗7 d，3组PⅢNP、CⅣ、TGF⁃β1、MDA水平和SOFA评分降低，C组降低显著，SOD活性升高，C组升高显著（P＜0.05）。见表2。

表2 3组APP患者指标比较Tab.2 Comparison of detection index levels in three APP groups ±s

表2 3组APP患者指标比较Tab.2 Comparison of detection index levels in three APP groups ±s

注：与A组比较，*P＜0.05；与B组比较，#P＜0.05；与组内治疗前比较，△P＜0.05；与组内治疗3 d比较，▲P＜0.05

PⅢNP（ng/mL）CⅣ（ng/mL）TGF⁃β1（pmol/L）A组B组C组治疗前104.57±23.39 105.89±23.51 105.54±24.12治疗3 d 252.03± 53.09△225.56±43.21*△191.75±38.22*#△治疗7 d 348.23±75.05▲295.85±68.61*▲234.42±59.87*#▲治疗前58.69±11.78 59.52±11.75 58.64±12.25治疗3 d 205.61±33.61△179.67±30.22*△147.73±25.35*#△治疗7 d 380.03± 43.92▲344.12±48.66*▲311.81±41.43*#▲治疗前109.59±18.25 111.65±18.19 108.66±18.27治疗3 d 287.63± 31.61△246.22±30.65*△205.03±28.48*#△治疗7 d 495.41±45.57▲454.42±43.52*▲413.19±40.31*#▲组别MDA（nmol/mL）SOD（U/mL）SOFA评分（分）A组B组C组治疗前4.16±0.35 4.17±0.29 4.16±0.32治疗3 d 9.31± 0.61△7.81±0.49*△6.86±0.56*#△治疗7 d 7.62±0.73▲6.36±0.61*▲5.07±0.47*#▲治疗前69.69±8.25 69.06±7.78 69.43±8.12治疗3 d 37.82± 4.45△48.96±6.26*△59.27±7.11*#△治疗7 d 74.17± 12.34▲86.37± 11.15▲98.72±13.43*#▲治疗前1.62±0.22 1.64±0.18 1.65±0.23治疗3 d 7.69± 0.59△6.25±0.64*△5.07±0.42*#△治疗7 d 5.53± 0.52▲4.47±0.49*▲3.11±0.32*#▲

2.2 APP患者血PⅢNP水平与PQ浓度的相关性APP患者血中PⅢNP水平与PQ浓度呈正相关（r＝0.309，P＝0.000），提示患者血中PQ浓度越高，PⅢNP水平越高。见图1。

图1 急性百草枯患者入院血清PⅢNP水平与患者PQ浓度的相关性（n＝124）Fig.1 The correlation between PⅢNP level at admission and the concentration of paraquat in patients with APP（n＝124）

2.3 3组APP患者28 d病死率比较3组患者28 d病死率分别为65.00%（26/40）、45.24%（19/42）和23.81%（10/42），差异有统计学意义（χ2＝14.104，P＝0.001）。Kaplan⁃Meier曲线显示，3组间存在显著的统计学差异（Log Rank检验15.717，P＝0.000）。见图2。

图2 124例APP患者28 d生存曲线图（Kaplan⁃Meier法）Fig.2 Survival curves of 124 patients with acute paraquat poi⁃soning（Kaplan⁃Meier）

3 讨论

PQ中毒是有机杂环类除草剂，对人畜具有高毒性，口服中毒为其主要的中毒途径，一般口服量者大多呈渐进式发展，1～3 d内出现肾、肝、肺［6］、心脏等器官损伤，非大量摄入者呈亚急性过程，多于l周左右出现胸闷、憋气，2～3周呼吸困难达高峰，患者多死于呼衰，口服致死率大约为60%～80%，总病死率为20%～75%［8-9］，因此，对于APP诱导的肺损伤，早期诊断和治疗是提高存活率的关键。

目前对APP患者的急性肺损伤和肺纤维的形成机制尚不明确，主要观点包括：炎症反应、脂质过氧化反应和氧化应激、基因应答［4］。PQ中毒后引起细胞内氧化还原反应，大量活性氧自由基生成，MDA是脂质过氧化的共同产物，可反映机体内的氧自由基及脂质过氧化水平高低。SOD是抗氧化酶，能清除自由基，维持体内自由基的动态平衡［10］。在本研究中，APP患者MDA水平升高，SOD活性降低，治疗7 d，C组MDA降低，SOD活性升高，与A组、B组比较，差异有统计学意义，提示大黄为主中药组方联合持续血液灌流能抑制APP患者体内氧自由基的释放，对肺组织起到保护作用。

PQ中毒导致气虚血瘀，阴虚肺伤，从而造成全身多个器官的受损。本研究在中医辨证基础上研制出以大黄［11］为主组方百草枯中毒解毒成方（一、二号）治疗方案，解毒一号方用于APP早期急救，促进胃肠蠕动，减轻消化道损伤，减少毒物吸收、细菌移位及炎症因子生成；解毒二号方用于APP后期巩固治疗，升高SOD活性，增强抗氧化能力，减少炎症因子生成；百草枯中毒解毒成方（一、二号）能有效减少早期毒物的吸收，增强抗氧化能力，并能减轻炎性因子损害，保护器官功能，改善APP患者预后。血液灌流是目前清除血液循环中毒物的常用方法，在PQ中毒早期（2～4 h内）应用者效果较好，血液灌流治疗开始越早患者病死率越低［6］。目前，TGF⁃β被认为是纤维化形成的启动枢纽，而TGF⁃β1是参与其形成的主要成员，它能促进包括Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ胶原、透明质酸、纤维连接蛋白等的合成和分泌，使成纤维细胞大量增殖，导致纤维化发生。PⅢNP是Ⅲ型前胶原转化成Ⅲ型胶原时释放的多肽，在纤维化早期即升高，是目前评价早期肺纤维化的一个重要指标［5］。SOFA评分在临床上常用于评价脏器功能衰竭的严重程度，在重症患者中得到了广泛应用［12⁃13］，因此本研究选择PⅢNP联合SOFA评分来评估APP患者的病情变化及肺损伤的程度。结果显示，治疗前，APP患者PⅢNP、CⅣ、TGF⁃β1均升高，治疗3、7 d，3组患者PⅢNP逐渐升高，C组升高缓慢，与A组、B组比较，差异有统计学意义，提示大黄为主中药组方联合持续血液灌流能降低APP患者肺纤维化程度，对肺组织起到保护作用。本研究将PⅢNP水平作为判断APP肺损伤的观察指标，显示APP患者PⅢNP水平与PQ浓度呈正相关；在患者治疗过程中SOFA评分则呈现先升高后降低的变化，C组先升高缓慢后降低显著（P＜0.05）。

从本研究笔者得出结论，APP患者早期给予大黄为主中药组方联合持续血液灌流治疗，能降低血清PⅢNP、CⅣ、TGF⁃β1水平，减轻机体炎性反应，同时增强SOD活性、减少MDA的生成，从而抑制脂质过氧化减少氧自由基的生成，减轻患者肺损伤，降低肺纤维化程度，进一步改善患者预后，发挥其肺损伤及肺纤维化的保护作用，这可能是大黄为主中药组方联合持续血液灌流治疗APP患者的机制之一。

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