小剂量瑞芬太尼复合丙泊酚联合喉罩通气在剖宫产术中的应用

徐光红 李珺

安徽医科大学第一附属医院麻醉科（合肥 230022）

椎管内麻醉是剖宫产手术中最常用的麻醉方法，而全身麻醉具有诱导迅速、通气良好、术中产妇无意识等优点。瑞芬太尼是短效的阿片受体激动剂，因具有起效快、代谢快、作用时间短等优点已被用于剖宫产手术中，但瑞芬太尼易通过胎盘屏障进入胎儿体内，对新生儿可能产生呼吸抑制［1⁃3］。因此，瑞芬太尼在剖宫产手术中的应用存在争议，降低瑞芬太尼使用剂量可能减少对新生儿及产妇的不良影响［4-5］。因此，本研究将小剂量瑞芬太尼复合丙泊酚联合喉罩通气应用于剖宫产术中，并与常规的硬膜外麻醉和腰硬联合麻醉进行比较，观察其对产妇BP、HR及新生儿Apgar评分的影响，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择需行剖宫产足月产妇42例，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级，年龄21～45岁，体重59～98 kg，孕周37～40周，分为小剂量瑞芬太尼复合丙泊酚全身麻醉组（GA组，n＝20）和硬膜外或腰硬联合麻醉组（RA组，n＝22）。所有产妇参与实验前需签署知情同意书，排除术前有药物滥用史、精神异常、胎儿宫内窘迫、早产儿、对试验药物过敏者、ASA分级Ⅳ级、术前有明显的出血、禁食禁饮不足以及不合作的产妇等。

1.2 麻醉方法所有产妇入手术室后开放前臂外周静脉建立静脉通道，应用多功能监测仪常规行心电监护和脉搏血氧饱和度监测，面罩吸氧4～6 L/min，所有产妇均取平卧或向左倾斜15～25°，在麻醉开始前静脉滴注乳酸钠林格液5～6 mL/kg。硬膜外麻醉的产妇取左侧卧位于L1～L2或L2～L3间隙穿刺，向头侧留置硬膜外导管4 cm，注射1.6%～2%盐酸利多卡因或0.75%罗哌卡因试验剂量后观察4～5 min，分次追加0.75%罗哌卡因或1%利多卡因+0.5%罗哌卡因使麻醉平面达T6～T4；腰硬联合麻醉的产妇取左侧卧位，于L3～L4间隙穿刺，0.75%盐酸布比卡因2 mL用脑脊液稀释至3 mL后注入蛛网膜下腔1.8～2.2 mL，转平卧位后，调节麻醉平面T6～T4。全身麻醉组的产妇在给氧去氮并完成手术区域皮肤消毒铺巾后进行麻醉诱导，静脉注射丙泊酚1.5～2.5 mg/kg、罗库溴铵0.5～0.9 mg/kg或顺阿曲库铵0.2～0.3 mg/kg及瑞芬太尼 30～50 μg，注射瑞芬太尼30 s后开始手术，同时置入合适的喉罩行机械通气，潮气量6～8 mL/kg，频率为10次/min，在胎儿娩出前仅用丙泊酚3～6 mg/kg维持麻醉。胎儿娩出后静脉滴注催产素20 U加入0.9%氯化钠溶液500 mL中，同时给予舒芬太尼30～50 μg或复合咪唑安定1～2 mg，静脉泵注丙泊酚4～6 mg/kg 和瑞芬太尼 0.1～0.3 μg/（kg·min）维持麻醉。术中当产妇出现低血压（收缩压＜90 mmHg，或低于基础值的80%时，将患者向左侧卧位，同时加快输液，必要时给予麻黄素3～6 mg静注）；产妇出现心动过缓（心率＜60次/min）时给予阿托品0.25～0.5 mg静注。

1.3 观察指标记录产妇入室基础值（T0）、切皮前（T1）、切皮即刻（T2）和切皮后1 min（T3）、3 min（T4）、5 min（T5）、胎儿娩出断脐时（T6）产妇 SBP、DBP、HR及不良反应发生情况；记录胎儿娩出时间（切皮至胎儿娩出）以及新生儿1 min、5 min Ap⁃gar评分。

1.4 统计学方法使用SPSS 13.0统计软件，计量资料以均数 ±标准差（）表示，组内比较采用重复测量资料的方差分析，组间比较采用t检验，计数资料比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者年龄、体重以及瘢痕子宫的例数差异均无统计学意义（P＞0.05）。GA组ASA分级（Ⅲ级）明显高于RA组（P＜0.05），主要是血小板减少所致。见表1。

两组产妇的不良反应、血管活性药物使用例数及新生儿Apgar评分见表2，两组产妇各时点BP、HR变化见表3。

表1 两组产妇的一般资料Tab.1 Demographic characteristics between two groups

表2 两组产妇不良反应、血管活性药物使用例数及新生儿Apgar评分Tab.2 Adverse reactions，the number of vasoactive drugs and the Apgar score of newborns between two groups

表3 两组产妇各时点BP、HR变化Tab.3 The changes of BP and HR at each time point between two groups ±s

表3 两组产妇各时点BP、HR变化Tab.3 The changes of BP and HR at each time point between two groups ±s

注：与T0时比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与RA 组比较，#P＜0.05，##P＜0.01

指标SBP DBP HR组别GA组RA组GA组RA组GA组RA组基础值（T0）125.0±8.6 120.8±13.3 75.4±9.3 74.8±9.9 88.8±11.6 94.2±17.4切皮前（T1）121.3±9.7##107.0±15.9**74.5±8.3#67.0±8.8##82.3±8.5*85.4±15.9#切皮即刻（T2）121.2±8.9##108.5±13.8**75.2±7.5#67.9±8.5#82.8±8.0*85.0±14.5#切皮后 1 min（T3）121.6±9.0##107.9±12.3**75.9±7.7#67.9±10.9#83.4±6.0*86.5±14.7#切皮后3 min（T4）119.4±8.2##107.5±14.2**73.6±8.2#68.2±8.1#82.9±8.7*86.2±11.4#切皮后5 min（T5）121.9±8.0#108.9±13.9*76.1±7.7#70.5±9.0#87.5±9.2*80.5±9.7##断脐带时（T6）120.6±10.1 115.5±7.5 73.9±6.2 72.7±6.4 84.5±11.4 87.9±11.4

3 讨论

剖宫产手术仍以椎管内麻醉为主，全麻用于剖宫产手术主要担心全麻药物通过胎盘进入胎儿体内对新生儿产生不利的影响。全麻中瑞芬太尼复合丙泊酚在剖宫产手术使用较为广泛，但瑞芬太尼易通过胎盘屏障进入胎儿体内，对新生儿可能产生呼吸抑制等不良影响。有学者［3］认为，降低瑞芬太尼的使用剂量可减少对新生儿及产妇的不良影响。瑞芬太尼在剖宫产手术中抑制气管插管反应的 ED50、ED95分别为 0.65 μg/kg 和 1.3 μg/kg［6-7］，丙泊酚在剖宫产术中应用时到达胎儿脑内的浓度非常低，对新生儿无明显影响［8-9］。本研究结果提示，小剂量瑞芬太尼复合丙泊酚联合喉罩通气可以安全的应用于剖宫产手术中，与先前的研究结果一致［6，10］，两组新生儿出生后 1 min 和 5 min的Apgar评分差异无统计学意义，但GA组较RA组BP、HR更稳定。

虽然本研究结果显示GA组在T1～T4时SBP、DBP明显高于RA组，但GA组SBP和DBP在各时点与基础值比较无明显差异，提示GA组从麻醉开始前到新生儿娩出时BP、HR更加稳定。而RA组在T1～T5血压及心率明显低于基础值，这可能是由于椎管内麻醉抑制交感神经以及扩张外周血管所致。本研究为了减少产妇在术中牵拉反射的不适，将RA组麻醉平面调制T4～T6水平。但由于RA组麻醉时产妇完全清醒，术中的低血压反应以及手术操作等导致的不适，产妇恶心的发生率明显高于GA组，这也许是近年来全身麻醉在剖宫产术中的应用逐渐增多的原因之一。有研究表明在全身麻醉诱导静脉推注瑞芬太尼1 μg/kg明显增加新生儿出生后1 min时的呼吸抑制［2］。因此，本研究为了减少瑞芬太尼对新生儿产生呼吸抑制等不良反应，采用小剂量瑞芬太尼用于剖宫产手术中，在胎儿娩出后才进行瑞芬太尼微量泵持续泵注，并在外科医生完成手术区域皮肤消毒铺巾后进行麻醉诱导，以缩短胎儿娩出时间［11］。本研究结果显示，两组新生儿出生后Apgar评分满意，1 min和5 min的Apgar评分无显著差异，提示小剂量瑞芬太尼复合丙泊酚用于剖宫产手术不增加新生儿呼吸抑制的风险，但小剂量瑞芬太尼静脉推注后维持时间较短，这与瑞芬太尼静脉输注停止后其时量相关半衰期仅3～10 min有关［12-13］。因此，在GA组新生儿断脐带后应及时给予镇痛药的补充，如舒芬太尼静脉注射以维持有效的镇痛。本研究只观察了小剂量瑞芬太尼复合丙泊酚联合喉罩通气在剖宫产手术中的安全性和有效性，今后将进一步观察在剖宫产手术中小剂量瑞芬太尼复合丙泊酚是否可以有效抑制气管插管反应以及在重度妊高征产妇手术中应用的安全性和有效性。

总之，小剂量瑞芬太尼复合丙泊酚可以安全地应用于剖宫产手术中，产妇BP、HR稳定，不良反应少，胎儿娩出后Apgar评分满意，是一种安全有效的麻醉方法。

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