可吸收止血膜在腰椎手术的止血效果

王岩民 樊勇 高强

新疆维吾尔自治区人民医院北院骨二科（乌鲁木齐830054）

腰椎融合术是目前治疗腰椎间疾病、腰椎退变性疾病、腰椎不稳定的主要方法，但脊柱开放性手术因牵扯腰部肌肉组织，小关节周围动脉，截骨开窗及椎管内静脉丛损伤，往往术后出血较多，需要输血，因此研究如何减少腰椎融合术出血是临床重要命题。

经椎间孔入路椎体间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）较常规融合术，有术中出血较少，术后硬膜外粘连发生率低，腰部肌肉韧带结构损伤小的特点［1-3］，相对来说临床应用较广泛。TLIF尽管出血少单阶段约75 mL［4］，但多节段手术出血量仍很多，往往需要输血，因此研究手术期减少出血的方法有重要临床意义。可吸收止血膜同时具有止血和防黏作用，近年来被普遍用于普外、神外、妇产等科室中，在止血效果上都取得了显著成效。然而在腰椎手术中研究鲜少报道［5］，本研究结合腰椎TLIF手术和可吸收止血材料，对止血效果方法进行探索，以期为后续临床手术止血方法选择提供更多的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2014年1月至2015年1月入院手术治疗的腰椎疾病患者共40例（腰椎滑脱症22例，腰椎管狭窄症18例）。男19例，女21例。年龄42～68岁，平均34.4岁。按随机数表法分为使用可吸收止血膜组和采用常规止血方法组（对照组），每组20例。符合条件：一般情况良好，血红蛋白、血小板及凝血功能正常，无心血管系统、肝肾疾病。

所有入组患者均顺利完成统计数据。两组患者性别、年龄、手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者资料Tab.1 Data of the two groups ±s

组别可吸收止血膜组对照组t值P值例数20 20性别（男/女，例）11/9 8/12年龄（岁）56.35±7.65 54.45±8.06-0.764 0.160手术时间（min）162.4±13.3 160.8±10.7 0.418 0.963

1.2 治疗方法两组患者均采用经椎间孔椎体间融合术，全麻成功后，俯卧位，C臂透视确定腰椎病变节段，并标记手术节段后，常规消毒铺巾。后路正中切口切开，根据手术节段及范围确定切口长短，紧贴椎板剥离椎旁肌至显露横突。显露椎弓根钉入钉点，攻入椎弓根钉。同样的方法，在对侧攻入椎弓根钉。通过椎弓根钉撑开器临时撑开椎间隙，在减压侧切除该间隙的上一椎体的下关节突及下一椎体的上关节突，清晰显露椎间孔，切除下方的黄韧带及硬膜外脂肪组织，显露硬膜囊、神经根及外侧1/3的椎间盘，摘除椎间盘，并处理上下椎体终板。适当撑开椎间隙，选取合适大小椎间融合器，椎间隙植入松质骨，将椎间融合器置入椎间隙，椎弓根钉之间加压固定。同时行横突间植骨融合从而实现360°植骨融合。冲洗，止血，放置引流管。对照组逐层缝合至皮肤，可吸收止血膜组将可吸收止血膜填塞至深部创面，再逐层缝合关闭手术切口。

1.3 观察指标所有患者术后记录24 h切口引流量，术后24 h抽血化验血常规比较手术前后血红蛋白值，观察手术切口敷料渗出情况，综合判断出血量。

1.4 统计学方法应用SPSS 17.0统计软件进行统计学处理。两组计量资料的比较采用成组设计资料t检验，计数等级资料采用秩和检验，检验水准取双侧0.05。

2 结果

2.1 指标结果记录使用可吸收止血膜组和普通止血方法组的术后引流量和血红蛋白情况。两组术后血红蛋白下降值及24 h切口引流量比较，差异有显著性（P＜0.05），可吸收止血组术后24 h切口引流量、血红蛋白下降值均较对照组少。见表2。

表2 两组患者术后指标评价Tab.2 Evaluation indexes of the two groups after operation x±s

2.2 不良反应所有手术患者伤口均甲级愈合，局部无红肿、无渗出，愈合良好。术后观察肝肾功能正常。

3 讨论

可吸收止血膜主要采用壳聚糖和透明质酸，制成水凝胶，然后经过冷冻干燥处理挤压制成片状。而壳聚糖的基本单位是葡萄糖胺，葡萄糖胺是人体内存在的物质，与人体细胞具有良好的相容性，无排斥反应，可生物降解吸收，并且生物纸在组织表面具有很强的黏附性，从而压迫创面止血，吸收血液中的水份，血液变黏稠，血流速度变慢，同时在分子水平上增强血液组织纤维蛋白原的凝固性，并且能缩短凝血酶时间，从而达到缩短止血时间和减少出血量的作用［6］，是应用于止血研究的常用原料之一［7-9］。KUMAR等［10］报道由壳聚糖制成的止血材料具有吸水透氧性，使得创面组织可以得到正常足够的氧分压，从而有利于上皮细胞爬行，同时抑制成纤维细胞生长的功能，防止组织粘连。可吸收止血膜覆盖创面后，黏附在创面组织上，对创面组织有很好的封闭效果和压迫作用，明显减少创面渗血，止血效果显著。

TLIF手术入路操作在椎管外，椎管内干扰较小，减少对硬脊膜及神经根的牵拉，可避免硬膜神经根损伤以及由于过度牵拉神经根引起相应症状；TLIF术中只需切除减压侧的关节突和部分椎板，保留了棘突和棘上及棘间韧带，切除的范围相对较小，经植骨后不破坏脊柱后柱结构，保持脊柱正常稳定性，修复维持正常的腰椎生理曲度；手术出血显著减少，因此TLIF手术具有创伤小，术后恢复较快，是一种安全、有效的椎间融合。脊柱后路手术无论TLIF或PLIF都存在骨性组织切除及植骨床的打磨，都可能造成术中或术后出血，脊柱疾病患者尤其是腰椎退变患者多为老年人，手术后贫血可能导致严重的心脑血管并发症。因此，如何减轻手术创伤、减少手术出血量、促进术后早日康复是研究重点之一，生物止血膜是目前可选择的一种方法。

通过实验结果可知，可吸收止血膜组术后手术切口引流量及血红蛋白下降值均明显低于常规止血方法组，无其他不良反应，提示TLIF术中使用可吸收止血膜可以有效发挥止血作用，必然能减少甚至避免输入异体血的需要，使患者避免发生失血较多造成的不良反应后果，节约血液资源，缓解供血压力。本实验结果为可止血吸收膜在腰椎手术中使用提供可靠的临床依据，同时对止血膜的适应证范围提供数据支撑，更加完善了该产品的安全性和有效性研究。总而言之，可吸收止血膜使用方法简单，止血效果明显，适用于临床脊椎手术中推广和应用。

值得说明的是，硬膜外粘连腰椎术后硬膜外纤维化与瘢痕形成，是腰椎间盘突出症术后下腰椎手术失败综合征的重要原因之一（约占5%～24%），可造成硬膜及神经根粘连、受压，从而导致神经组织的营养障碍和传导功能异常，引起复发性根性神经痛及下腰疼痛，也给再次手术带来困难。可吸收止血膜具有防粘连特征，吸水后成凝胶状可作为物理屏障，有效防止创伤部位发生黏附，避免引起其他并发症。本研究缺乏这部分临床信息的收集，后续将从防黏连的角度阐述可吸收止血膜在腰椎手术中的医学价值，进一步完善试验结果。

［1］HUMPHREYS S C，HODGES S D，PATWARDHAN A G，et al.Comparison of posterior and transforaminal approaches to lum⁃body interbody fusion［J］.Spine，2001，26（5）：567⁃571.

［2］MOSKOWITZ A.Transforaminal lumbar interbody fusion［J］.Orthop Clin North Am，2002，33（12）：359⁃366.

［3］OZGUR B M，YOO K，RODRIGUEZ G，et al.Minimally⁃inva⁃sive technique for transforaminal lumbar interbody fusion（TLIF）［J］.Eur Spine J，2005，14（12）：887⁃894.

［4］KIM K T，LEE S H，SUK K S，et al.The quantitative analysis of tissue injury markers after mini⁃open lumbar fusion［J］.Spine，2006，31（6）：712⁃716.

［5］任佳彬，刘鹏飞，孙兆忠，等.椎间孔镜术与传统椎板间开窗术治疗青少年腰椎间盘突出症的比较研究［J］.中国矫形外科杂志，2015，23（21）：1938⁃1942.

［6］王春仁，张清，奚廷斐.生物纸止血作用效果的体内外实验研究［J］.中国生物医学工程学报，2007，26（4）：610⁃612.

［7］GU B K，PARK S J，KIM M S，et al.Gelatin blending and soni⁃cation of chitosan nanofiber mats produce synergistic effects on⁃hemostatic functions［J］.Int J Biol Macromol，2016，82：89⁃96.

［8］SHI X，FANG Q，DING M，et al.Microspheres of carboxy⁃methyl chitosan，sodium alginate and collagen for a novel hemo⁃static invitro study［J］.J Biomater Appl，2016，30（7）：1092⁃1102.

［9］HUANG X，SUN Y，NIE J，et al.Using absorbable chitosan hemostatic sponges as a promising surgical dressing［J］.Int J Biol Macromol，2015，75：322⁃329.

［10］KUMAR M N，MUZZARELLI R A，MUZZARELLI C，et al.Chemistry and pharmaceutical perspectives［J］.Chem Rev，2004，104（12）：6017⁃6084.