带锁髓内钉联合辅助单皮质锁定钢板治疗胫骨多段骨折

赵 文，林炎水，蒋 涛，贺 军，向 登

(成都医学院第一附属医院骨外科一区,成都 610500)

随着交通工具的不断增加及工业的不断发展，胫骨多段骨折的发生率增高。胫骨多段骨折常是由高能量损伤导致，如车祸撞击、高处坠落、重物砸伤等，致使产生两个和两个以上截然不同的骨折线，使胫骨完全失去连续性，且存在中间游离段；同时可能合并存在严重的软组织损伤及骨膜剥离，导致严重骨与软组织的血液循环障碍[1-2]；且可能出现骨筋膜室综合征、伤口感染及术后骨折延迟愈合等并发症[3]。手术通常是首选的治疗方案，手术方法主要采用髓内钉、钢板、外固定支架[4-5]，但每种手术方案都存在着各自的缺陷：外固定支架存在失稳、感染、松动等相关并发症[6]；钢板内固定对软组织要求高，在开放性骨折治疗时存在软组织二次损伤、骨膜剥离影响骨折愈合及高感染率的风险[7]。在对多段骨折手术方式的选择上，髓内钉优于钢板螺钉固定方法[8]；而在对于下肢骨干骨折的手术器材选择上，交锁髓内钉被认为是治疗的首选[9]。但单纯使用带锁髓内钉固定，无法使近端达到绝对稳定，可能发生断端移位、髓内钉摆动，影响骨折愈合。在这种情况下，有学者提倡胫骨髓内钉联合使用近端阻挡螺钉治疗胫骨多段骨折，以避免胫骨近端骨折断端术后发生移位及髓内钉摆动情况，但使用阻挡钉对手术技术要求较高，需多次透视定位，对骨质疏松的老年患者，存在阻挡钉松动、切割的风险[10]。为了进一步改进手术方式，邹士东等[11]提出了带锁髓内钉联合钢板治疗胫骨多段骨折的方法。为了探索带锁髓内钉联合辅助单皮质锁定钢板治疗胫骨多段骨折的疗效，本文对2009年9月至2016年6月间使用带锁髓内钉联合辅助单皮质锁定钢板技术治疗胫骨多段骨折患者进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2009年9月至2015年6月本科收治的23例胫骨多段骨折患者，其中男15例，女8例，平均43.1岁(25～76岁)。车祸撞击伤14例，高坠伤及摔伤6例，重物砸伤3例。根据AO原则分类：C2型骨折15例，C3型骨折8例；闭合性骨折13例，开放性骨折10例(均为GustioⅠ型开放性骨折)。术前X线片见图1。本研究获得本院伦理委员会审查通过且患者知情同意。

图1 术前X线片

1.2方法 患者体位均为平卧位，在静吸复合全身麻醉或腰硬联合麻醉下实施手术：患侧大腿近端捆扎止血带(原则上不驱血)，压力为250 mm Hg。常规消毒铺巾，患肢伸直，根据小腿近端软组织损伤的情况，选择软组织条件相对好的一侧做长约7 cm的切口，逐层分离，保护好皮肤及软组织，显露最近端骨折断端。将最近端的两骨折断端进行复位，可使用克氏针临时固定，根据骨折情况选择合适规格及长度的钢板使用半皮质锁定螺钉予以固定处理。术中需注意钢板的摆放位置及螺钉长度及置入角度，为置入髓内钉留出足够的空间，避免影响髓内钉的置入。

再将患肢屈膝、屈髋，在髌韧带内侧做长为3～4 cm的纵行切口，自胫骨结节向近端延伸。切开皮肤及皮下组织，纵向切开髌韧带，将髌韧带牵向外侧，暴露胫骨结界区域，在胫骨近端斜坡的中央处用带螺纹的导针钻穿前方干骺端，进入髓腔，导针需在软组织保护套筒内及C型臂透视引导下植入到准确的开口位置；C型臂透视确认开口位置正确(开口位置太靠近近侧可能会累积胫骨平台，损伤半月板间韧带；开口位置太靠近远侧可能损伤髌韧带止点或者使髓内钉以较陡的角度进入胫骨，造成胫骨劈裂或钉穿透后方皮质)。开口后，用钝的导针从开口处插入髓腔，在接近骨折断端时，可行切开复位或闭合复位，将导针一直插入至胫骨远端，距离踝关节0.5～1.0 cm处。顺序扩髓，扩髓过程中注意对中下段骨折断端维持复位状态，以避免发生医源性骨折或骨折对线不良情况。扩髓过程中产生“骨皮质震颤”后再选用大1.0～1.0 mm扩髓钻扩髓。依据最后扩髓钻的直径和测量的导针长度选择符合的髓内钉插入。粉碎性骨折患者可在术前行健侧胫骨X线片检查，依据健侧X线片上的测量结果确定髓内钉的长度。C型臂透视骨折断端复位满意后，在导向器辅助下置入远端锁钉，小心回敲髓内钉使骨折断端纵向加压，最后在导向器辅助下置入近端锁钉，拧入顶帽[12]。

术后常规抗生素预防感染治疗3 d，并常规予以脱水、消肿、镇痛等处理；术后第2天便开始指导患者行患肢踝关节、脚趾背伸、跖屈活动及下肢肌肉收缩功能锻炼。术后6周以内需扶双拐患肢半负重状态下行走，手术8周以后根据患者复查结果，逐渐弃拐行走。手术后第1、2、3、6、9、12个月按期随访复查，行患肢正侧位X线片检查(图2)，了解骨折愈合情况。

图2 术后X线片

2 结 果

所有患者均达到复位标准，其中15例(65%)获得解剖复位。手术时间平均为85 min(60～110 min)，术中出血量平均为130 mL(100～200 mL)，无患者输血。术后21例患者按医嘱随访，平均为18个月(15～23个月)。在随访期间，有2例患者在开放骨折处出现皮缘坏死，1例患者出现骨折延迟愈合，1例患者出现膝关节疼痛。全部随访患者均未出现伤口感染、骨折不愈合、内固定松动断裂等并发症。

3 讨 论

在胫骨多段骨折患者中，近端骨折往往较为简单，较少出现粉碎性骨折情况，而中下段骨折多为复杂型骨折，粉碎性骨折可能性大。闭合髓内钉仍然被认为是治疗长骨干骨折的金标准，但当用于治疗胫骨骨折时，狭窄的髓管可能会妨碍髓内钉，而通过这种骨骼反复扩弓可能会对杆身造成严重的热损伤[13]，这可能导致术后感染、皮肤软组织坏死的概率升高[14]，且术后可能因髓内钉与近端髓腔直径的不匹配，而出现近端骨折移位情况，导致固定失败。故本研究首先使用锁钉钢板半皮质固定将胫骨最近端的两个骨折断端复位、固定，将多段骨折变成单处骨折，将复杂骨折变成简单骨折，再应用扩髓髓内钉将中下段骨折块复位、固定处理。胫骨近端辅助钢板采用锁钉钢板，可减少对皮质血供的影响，减少钢板与骨膜间的摩擦和接触，降低应力遮挡效应，因而可以取得更好的治疗效果。胫骨中下段前内侧软组织覆盖少，使用髓内钉技术可减轻对骨折断端软组织分离。从生物力学分析，髓内钉为中轴线固定，更加接近于正常胫骨力线，能达到坚强固定并且不会产生应力遮挡效应。带锁髓内钉固定可着实有效地避免胫骨干的旋转、短缩等情况发生[15]，对骨折固定牢靠，而且对骨膜及血管损伤较小[16]。术后患者可早期进行下肢功能锻炼，使关节功能尽快恢复。早期下床活动，有利于肿胀的消退及促进血液循环，以利于伤口的愈合和骨折的生长，同时还降低了因长期卧床而导致的相关并发症的发生，坠积性肺炎、泌尿系感染、深静脉血栓形成等情况[17]。

本研究在治疗胫骨多段骨折时使用单皮质锁定钢板结合带锁髓内钉内固定技术，不仅能分解多段骨折复位及固定的过程、降低手术的难度、提高复位质量及固定的强度，而且可以减少术中软组织、骨膜及血运的破坏，有利于手术后患者康复。

综上所述，带锁髓内钉联合辅助单皮质锁定钢板对治疗胫骨多段骨折是安全、有效的手术方法之一。

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