白血病患者经外周静脉置入中心静脉导管时机与危险因素的相关性分析

杨书环，董巧凤

（山东省菏泽市立医院 血液内科，山东 菏泽 274000）

白血病可导致机体造血干细胞出现凋亡受阻、分化障碍以及异常增殖情况，出现恶性克隆性繁殖，影响造血功能，并逐渐影响其他器官功能；其发病后机体主要临床表现包括贫血、出血以及骨痛等[1-2]。白血病发病后需尽快接受治疗，常见治疗手段包括放疗、化疗、靶向治疗和干细胞移植等。因白血病患者自身血液成分中血小板及粒细胞含量较低、免疫功能低下且血液粘稠，患者治疗期间需多次输注血液制品，且化学药物会对患者血管造成较大刺激，可能导致血管相关性损伤出现，包括静脉炎、渗血以及感染等[3-4]。为了改善化疗药物对血管的直接刺激，临床可采取经外周静脉穿刺中心静脉置管（peripherally inserted central catheter, PICC）辅助化疗，分析本院收治的106例白血病患者经外周静脉置入中心静脉导管辅助化疗的不同置管时机及相关危险因素，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2015年1月-2016年12月收治的124例白血病患者为研究对象，其中，70例患者选择缓解期留置PICC导管，54例患者选择非缓解期PICC置管。本研究经医院伦理委员会批准，研究对象对本研究知情，并自愿参与。

1.2 方法

穿刺前准备工作：护士应为患者及家属解释经外周静脉置入中心静脉导管操作目的，提前告知穿刺过程中可能发生的并发症及穿刺失败可能性，向患者强调置管时注意事项等，取得患者及家属配合。护士准备好穿刺物品，包括穿刺包、无菌敷贴、无菌手套、生理盐水、适宜型号的PICC导管、皮尺、消毒用品以及注射器等，准备好相关物品后前往病房评估患者静脉情况，选择适宜穿刺静脉，常规而言首选贵要静脉。选择适宜位置后再次清点准备物品，核对后携用物至患者床旁，指导患者取仰卧位，嘱咐患者将右侧上臂外展90°，使用皮尺测量患者导管长度，自右侧上肢穿刺点至右胸锁关节长度，后垂直向下，量至第3肋间隙，长度一般在45～48 cm。为患者扎止血带，做好皮肤局部消毒工作后铺巾、戴手套，进行局部麻醉处理，选择穿刺点进针穿刺，导管尖端进入血管后松开止血带，撤除针芯后使用镊子辅助穿刺针进入血管，当导管进入10～15 cm左右，退出穿刺针，轻柔缓慢送管。预估导管位置到达肩部后嘱咐患者转头，帮助导管进入上腔静脉，最后固定好导管末端，拔出导丝，常规生理盐水冲管后封管，消毒皮肤使用贴膜固定，连接输液装置后进行床边摄片确定导管位置。

1.3 统计学方法

应用SPSS 18.0统计软件对数据进行统计学分析。等级资料组间比较采用Wilcoxon秩和检验；采用Logistic回归分析，以缓解期与非缓解期置管患者为因变量、以研究对象一般资料为自变量的相关数据。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 70例缓解期置入PICC导管患者的一般资料情况

70例缓解期置入PICC导管患者中，发生非计划性拔管19例、未发生非计划性拔管51例，发生非计划性拔管患者与未发生非计划性拔管患者静脉炎、静脉血栓、穿刺点渗液、感染、心理状况和导管堵塞率比较差异均有有意义（P＜0.05），见表1。

2.2 54例非缓解期患者的一般资料情况

54例非缓解期置入PICC导管患者中，发生发生非计划性拔管44例、未发生非计划性拔管10例，发生非计划性拔管患者与未发生非计划性拔管患者静脉炎、静脉血栓、穿刺点渗液、感染、心理状况和导管堵塞率比较差异均有有意义（P＜0.05），见表2。

2.3 研究对象缓解期、非缓解期置管后出现非计划性拔管的危险因素分析

将研究对象静脉炎、静脉血栓、穿刺点渗液、感染、心理状况和导管堵塞资料带入Logistic回归方程计算，结果发现静脉炎、静脉血栓、穿刺点渗液、感染、心理状况和导管堵塞均为缓解期、非缓解期患者置管后出现非计划性拔管的危险因素，见表3、4。

表1 70例缓解期置入PICC导管患者的一般资料情况比较 例

表2 54例非缓解期患者的一般资料情况比较 例

表3 研究对象缓解期置管后出现非计划性拔管的危险因素分析

表4 研究对象非缓解期置管后出现非计划性拔管的危险因素分析

2.4 缓解期与非缓解期发生非计划拔管原因分析

非缓解期共发生非计划拔管44例，缓解期发生非计划拔管19例；非缓解期发生非计划拔管组中静脉炎42例（95.45%）、静脉血栓39例（88.64%）、穿刺点渗液35例（79.56%）、感染38例（86.36%）、心理焦虑40例（90.91%）和导管堵塞42例（95.45%），均高于缓解期组的10 例（52.63%）、11例（57.89%）、10例（52.63%）、12例（63.16%）、13例（68.42%）和12例（63.16%）（χ2=47.697、24.137、16.168、14.262、15.611、31.764，P=0.000，0.000，0.000，0.000，0.000，0.000）

3 讨论

白血病发病可分为急性与慢性发病2种类型，危险因素复杂，发病后主要病理特征为外周血常规检查结果显示参数发生巨大改变，包括白细胞大量上升、血小板数量明显下降等，主要因体内造血干细胞发生大量恶性克隆表现，白细胞大量增殖后抑制正常细胞功能，随着病情进展逐渐对其他脏器发生侵害[5-6]。白血病患者治疗过程中主要手段包括化疗等，但化疗治疗周期较久，需反复进行，化疗药物可能造成患者静脉血管损伤甚至坏死，因此为白血病化疗患者选择PICC置管辅助化疗具有一定优势。PICC是指利用外周静脉穿刺后置入中心静脉导管，输液时可有效降低化疗药物对血管的刺激，降低药液渗漏的概率，保护静脉血管，安全性较高[7]。但PICC置管期间患者亦存在相关并发症发生的可能性，常见包括感染、静脉炎及出血等，发生原因可能与护士导管护理工作不到位、机体耐受性以及疾病等因素有关，一旦发生并发症则会影响导管使用时间，导致非计划拔管情况出现[8-9]。

非缓解期指白血病患者初次发病或病情好转后再次复发阶段；缓解期指患者接受2个疗程化疗后，白血病症状大部分消失，患者体征平稳，血液检查发现血象正常，处于巩固化疗阶段[10]。

文章结果表明静脉炎、静脉血栓、穿刺点渗液、感染、心理状况和导管堵塞均为缓解期、非缓解期患者置管后出现非计划性拔管的危险因素，但缓解期置管后并发症发生率相对较低。分析危险因素发现：①导管相关感染 PICC管道长期留置期间，患者可能会发生导管相关性感染表现，多见类型包括导管周围皮肤局部感染、隧道感染以及血流感染等，分析导致感染出现的原因可能与化疗药物、抗生素使用和大量应用激素等有关，上述药物可能造成白血病患者免疫力低下[11]；此外护士为患者提供输液治疗期间如未严格遵守无菌操作原则、PICC导管输液期间管腔存在细菌定植上移、回血和沉积物等亦可诱发感染出现；因白血病患者自身血液成分异常、血小板数量较少且正常凝血机制遭到破坏，置管后穿刺点部位存在少量渗血、渗液表现，可为细菌滋生创造条件，引发感染[12]。②导管堵塞 导管堵塞情况发生可能与白血病患者血液流速缓慢、输液后未正确封管、冲管等，输注特殊化疗药物时未遵循药物配伍禁忌，导致输液药物产生沉积物阻塞导管。因治疗需求长期输注高浓度液体；导管维护工作不到位，导管使用期间接头部分发生松动，管道扭曲、当患者发生部分可能导致腹内压上升的动作时可能导致血液返流，致使管腔内血块发生，导管堵塞[13]。③静脉炎 静脉炎常见类型包括血栓性、化学性、机械性，其中机械性静脉炎发生与导管材质、型号、选择的穿刺部位、留置时间、穿刺手法、患者导管维护意识、固定方法、肢体运动幅度等关系密切[14]。为了更好的维护PICC导管，针对导致非计划拔管的主要危险因素应提供预防护理干预，包括：严格无菌操作、严格把握置管适应证以及加强健康指导，告知患者导管维护主要措施，定期更换敷贴、积极预防并发症等。

研究结果表明非缓解期共发生非计划拔管44 例，缓解期发生非计划拔管19例，结果表明缓解期为白血病化疗患者进行PICC置管操作，并发症发生可能性相对低于非缓解期置管患者，分析原因发现，白血病非缓解期患者病情处于不稳定状态，其血液检查结果发现外周中性粒细胞数量较低，接受化疗治疗后患者免疫力状态较差，本身存在较大感染风险[15]。此阶段置入PICC管道时，如患者发生感染性发热时，在无法确定感染病灶情况下，医生可能提前拔除PICC导管，导致管道使用寿命缩短，发生非计划拔管，增加家庭经济负担。此外大部分接受PICC置管患者，导管维护工作均由家属及患者本人完成，该类人群多未接受过系统、专业导管维护知识培训，因此增加了相应置管期间导管感染可能性[16]。

本研究结果显示非缓解期发生非计划拔管者，主要原因包括静脉炎、静脉血栓、穿刺点渗液、感染、心理焦虑以及导管堵塞等，且上述因素所占比例均高于缓解期非计划拔管患者。分析原因发现，白血病患者自身合并弥散性血管内凝血风险较大，如对该类白血病患者选择非缓解期置管，则会加重出血倾向，置管后穿刺部位易发生渗血、渗液，出血风险相对较大；非缓解期患者置管后需长时间压迫穿刺点，此外非缓解期患者因发病较急，患者对白血病相关知识掌握程度较低，此阶段患者心理活动多为紧张、恐惧以及焦虑等，当心理处于焦虑状态会造成全身血管处于痉挛状态，导管与血管内皮产生摩擦，增加静脉炎发生可能性，且焦虑情绪会影响患者通气状态，同时因非缓解期患者多为严重贫血状态，该阶段置管后，管道对血管内皮造成的摩擦伤不能及时修复，增加静脉炎发生风险。而在缓解期置管可更好保护血管，延长导管使用时间，降低非计划拔管造成的经济损失，更好的发挥PICC导管应用优势。

综上所述，建议白血病患者选择缓解期进行经外周静脉置入中心静脉导管操作，患者发生非计划拔管可能性较低。

[1]唐慧, 杨艳, 李爱连, 等. 静脉输液治疗方便衣在白血病患儿PICC带管治疗中的应用[J]. 齐鲁护理杂志, 2017, 23(19)：124- 126.

[2]谭美仲, 陈健清, 简秀贤, 等. 主题引导式护理活动在白血病化疗患者PICC置管后持续渗血防护中的应用[J]. 国际护理学杂志 , 2017, 36(17)： 2347-2349.

[3]王香红, 李洪辛, 刘克华, 等. 针对性护理在白血病化疗患儿PICC置管中的应用[J].齐鲁护理杂志, 2017, 23(13)： 85-86.

[4]张慧敏, 王敏, 陈毓雯, 等. 白血病患儿PICC导管破损的回顾性分析[J]. 护士进修杂志, 2016, 31(23)： 2194-2196.

[5]黄彩娟, 刘瑞, 吴艳萍, 等. 微信群在白血病PICC置管患者延续护理中的应用[J]. 国际医药卫生导报, 2016, 22(3)： 434- 436.

[6]林海玉, 周欣华, 郭君怡, 等. 白血病患者经外周静脉置入中心静脉导管感染的相关因素分析与对策[J]. 中华医院感染学杂志 , 2016, 26(20)： 4760-4762.

[7]魏荣, 孙媛媛, 高伟, 等. 白血病患儿照顾者选择PICC家庭护理原因的质性研究[J].国际护理学杂志, 2016, 35(14)：1901- 1905.

[8]Roberto B, Paola Z, Maria C, et al. Quality of life, pain perception,and distress correlated to ultrasound-guided peripherally inserted central venous catheters in palliative care patients in a home or hospice setting[J]. Journal of pain and Symptom Management, 2015,50(1)： 118-123.

[9]李元, 朱曦, 江智霞, 等. 白血病患者PICC相关性血流感染目标性监测及危险因素分析[J]. 中华医院感染学杂志, 2017,27(20)： 4622-4625.

[10]谢丽丽. 人性化护理应用于白血病化疗PICC置管患者中的效果[J]. 国际护理学杂志, 2017, 36(3)： 424-426.

[11]梁晓晴, 梁焕兰, 陈丽斐, 等. 互动达标护理对白血病 PICC患者自护能力和护理效果的影响[J]. 国际护理学杂志, 2016,35(15)： 2062-2064.

[12]刘丽丽, 王旭梅. 急性白血病患者不同时期PICC置管并发症发生情况的Meta分析[J]. 中华现代护理杂志, 2016, 22(28)：4054-4059.

[13]黄彩娟, 李小娟, 李倩娟, 等. 小儿白血病PICC置管患者的延续性护理[J]. 国际医药卫生导报, 2016, 22(16)： 2536-2538.

[14]王艳辉, 蔡盈, 李婉丽, 等. 延续护理及家属同步教育在儿童白血病PICC居家护理中的应用[J]. 全科护理, 2016, 14(35)：3764-3766.

[15]Meiyun M, Arlene G, Aaron RJ, et al. Complication risks associated with lower versus upper extremity peripherally inserted central venous catheters in neonates with gastroschisis[J]. Journal of Pediatric Surgery： Official Journal of the Surgical Section of the American Academy of Pediatric, the British Association of Paediatric Surgeons, the American Pediatric Surgical Association,and the Canadian Association of Paediatric Surgeons, 2015, 50(4)：556-558.

[16]徐琳洁. PDCA护理管理应用于PICC留置白血病患者的临床效果分析[J]. 中国临床研究, 2015, 28(3)： 403-405.