体质指数对后腹腔入路机器人肾部分切除术围手术期安全性的影响

吕香君 唐露 张旭 马鑫 李宏召 李新涛

1中国人民解放军总医院泌尿外科 100853 北京 2中国人民解放军空军总医院泌尿外科

近年来，随着影像学检查的发展和健康体检的普及，我国肾癌的检出率呈逐年上升的趋势，其中50%～60%为T1期的早期局限肿瘤[1]。肾部分切除术成为早期肾癌的手术的标准选择[2, 3]。随着达芬奇机器人手术系统的普及和应用，机器人肾部分切除术手术经验的不断积累，后腹腔入路机器人手术也逐渐成为国内各大机器人中心泌尿外科手术的常规选择[4～7]。随着生活水平的提高，肥胖人群不断增加，肾癌患者中的肥胖患者比例也不断增加，但BMI对手术安全性的影响尚无系统研究。为明确BMI与后腹腔入路机器人肾部分切除术围手术期安全的相关性，我们回顾性分析2015年1月～2016年12月中国人民解放军总医院泌尿外科有完整影像学资料的行后腹腔入路机器人肾部分切除术的267例患者的临床资料，研究BMI对于后腹腔入路机器人肾部分切除术围手术期影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

入选267例患者采用中国肥胖问题工作组(working group on obesity in China, WGOC)针对中国人群特点制定的标准(成年人BMI<24 kg/m2为正常，BMI 24.0～27.9 kg/m2为超重，BMI≥28 kg/m2为肥胖[8])分组，正常组89例(33.4%)，超重组112例(41.9%)，肥胖组66例(24.7%)。其中，正常组中男44例，女45例，平均年龄(49.02±13.14)岁。查尔森合并症指数(Charlson comorbidity index, CCI)评分(0.66±1.09)。平均肿瘤直径(3.23±1.57)cm，其中单发83例，多发6例，左侧43例，右侧41例，双侧5例，肿瘤位于腹侧、背侧和侧侧(腹背交界部位)的例数分别为13例、42例、34例。R.E.N.A.L评分：低危29例，中危49例，高危11例；孤立肾5例，17例有腹部手术史。超重组中男82例，女30例，平均年龄(53.03±11.75)岁。CCI评分(0.67±1.4)。平均肿瘤直径(3.19±1.46)cm，其中单发103例，多发9例，左侧51例，右侧52例，双侧9例，肿瘤位于腹侧、背侧和侧侧的例数分别为12例、49例、51例。R.E.N.A.L评分：低危36例，中危62例，高危14例，孤立肾3例，14例有腹部手术史。肥胖组中男49例，女17例，平均年龄(50.61±10.33)岁。CCI评分(0.62±0.92)。平均肿瘤直径(3.34±1.45)cm，其中单发63例，多发3例，左侧27例，右侧35例，双侧4例，肿瘤位于腹侧、背侧、侧侧的例数分别为5例、29例、32例。。R.E.N.A.L评分：低危21例，中危38例，高危7例，孤立肾4例，10例有腹部手术史。各组间患者的年龄(P=0.13)、入院时CCI(P=0.93)、肿瘤直径(P=0.85)、R.E.N.A.L评分(P=0.97)、孤立肾比例(P=0.68)和腹部手术史发生率比较(P=0.64)均差异无统计学意义。

1.2 手术方法

本资料手术实施方案及手术步骤均参考中国人民解放军总医院泌尿外科的标准后腹腔入路机器人肾部分切除术手术操作流程。患者取正侧卧折刀位，并抬高腰部。分别于髂骨上1～2 cm 腋中线处、肋缘与髂骨中点延长线与腋后线交点处，腋前线与中线交汇处放置 Trocar，并确定辅助孔的位置，进镜后清理腹膜后脂肪，切开Gerota 筋膜，分离肾周脂肪，确定肿瘤位置，寻找和游离肾动脉，使用哈巴狗夹闭肾动脉，切除肿瘤,双层缝合肾实质。松开哈巴狗钳，检查创面是否出血。留置引流管，并取出标本，缝合皮肤切口[9]。

1.3 统计学方法

2 结果

267例手术均成功完成，无中转开放手术病例。正常组手术时间(104.8±31.5)min，平均出血量(52.15±73.03)ml，平均热缺血时间(16.55±9.96)min，平均住院(10.85±3.09)d。超重组手术时间(112.0±39.78)min，平均出血量(56.53±55.89)ml，平均热缺血时间(17.64±8.39)min，平均住院(11.61±4.09)d。肥胖组手术时间(117.5±44.05)min，平均出血量(61.88±78.45)ml，平均热缺血时间(17.32±7.58)min，平均住院(10.8±3.88)d。平均手术时间和平均术中估计出血量随着BMI升高有升高趋势，在肥胖组中，平均手术时间和平均术中估计出血量均高于正常组，但差异无统计学意义(P=0.25和P=0.68)。在平均热缺血时间和平均住院时间方面，各组间差异无统计学意义(P=0.85和P=0.42)。

术后病检结果显示正常组切缘阳性1例，术后再行腹腔镜肾根治性切除术。正常组发生术中血管损伤1例(3.37%)，术后输血1例，术后动静脉瘘1例；超重组术后输血2例(4.46%)，术后动静脉瘘1例，术后肺炎1例，术后假性动脉瘤1例；肥胖组术中血管损伤2例(10.6%)，术中输尿管损伤1例，术后输血3例，术后尿漏1例，术后假性动脉瘤1例。对所有患者进行随访13～36个月，平均(26.0±6.87)个月，随访期间无死亡或复发病例。

3 讨论

2013年中国人民解放军总医院泌尿外科率先在国内开展后腹腔入路机器人肾部分切除术，目前后腹腔入路机器人手术已成为国内各大中心泌尿外科机器人手术的常规入路之一。后腹腔入路机器人手术具有解剖结构清晰，毗邻结构简单，可直接暴露背侧肿瘤，易于寻找和控制动脉等优点，对于复杂动脉变异，巨大背侧上极肿瘤肠道手术史及腹膜炎病史的复杂病例，后腹腔入路更有优势[10]。

BMI已被普遍应用于临床，一般经验认为，对于选用后腹腔入路手术而言，患者BMI越高手术难度越大，手术时间更长。本研究结果表明，BMI正常、超重及肥胖组，在手术时间、术中出血量、热缺血时间和平均住院时间方面差异无统计学意义。这与Hennessey等[11]对144例肥胖患者行腹腔镜肾切除术的研究结果一致，在中转开放手术率、术中失血量、围手术期并发症及住院时间方面，肥胖患者与正常组患者并无差异。本研究中平均手术时间在BMI正常、超重及肥胖组呈上升趋势，可能由于肥胖患者的腰腹围较大，皮下脂肪较多，后腹腔空间制备需要更长的操作准备时间，同时腹膜外脂肪和肾周脂肪更多，使得操作空间较小，清理腹膜外脂肪和分离肿瘤所需时间更长有关；平均术中估计出血量在BMI正常、超重及肥胖组呈上升趋势，可能与肥胖患者脂肪较多、穿支血管较多、操作空间较小、可能合并肾周脂肪皂化、血管容易损伤及创面渗血等有关；在手术发生率方面，BMI较大的患者选用后腹腔入路肾部分切除术，并未增加其术中和术后并发症的发生率。这与Arfi等[12]在215例腹腔镜根治性肾切除术患者中的研究结果一致。该研究发现腹腔镜手术在肥胖患者中是安全可选的术式，尽管手术时间可能较长，但在术中和术后并发症发生率方面，肥胖患者组并未较正常组升高。另一项在83例单孔机器人肾部分切除术的研究中也发现手术时间，热缺血时间，切缘阳性率以及围手术期并发症方面，肥胖患者组与正常组差异无统计学意义[13]。Ioffe等[14]对118例腹腔镜或机器人肾部分切除术的患者进行统计研究发现，对于有经验的术者来说，无论是皮下肥胖、内脏肥胖还是肾周脂肪增多，都没有增加手术的难度以及手术风险，因此可以安全有效地对肥胖患者进行腹腔镜与机器人肾部分切除手术。我们认为BMI超重和肥胖组的患者选用后腹腔入路机器人肾部分切除术也是安全可行的。

但本次研究也存在一定缺陷：由于样本量相对较小，对于后腹腔空间制备时间、清理腹膜外脂肪时间及分离肿瘤时间没有进行单独统计和分析，因此总的手术时间可能无法反应出统计学差异。同时，由于术者操作十分熟练，手术护理和第一助手配合经验丰富[15, 16]，患者手术过程均较顺利，术中和术后各项指标较为良好，组间差异不明显。在后期我们将继续扩大样本量，并增加对于关键手术步骤的时间统计，以及对于腰腹围指标与围手术期安全性相关性的进一步分组，进行多中心，多术者的统计分析，以期得到更加精确的临床结论。

综上所述，本研究结果表明不同BMI患者采用后腹腔入路机器人肾部分切除术的手术时间、术中出血量、热缺血时间和平均住院时间方面均无明显差异。后腹腔入路机器人肾部分切除术在超重和肥胖人群中是安全可行的。因此在临床进行肾部分切除术手术入路选择时，应首先考虑肿瘤位置及大小，腹部手术病史，结合术者手术习惯进行选择，BMI指数仅可作为一个辅助参考因素，不会显著影响手术决策。

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