经皮肾镜钬激光碎石术对复杂性肾结石患者应激指标及肾功能的影响

吴维 江娟 吕磊 向威 袁敬东 周高峰

1武汉市第一医院泌尿外科 430022 武汉

肾结石是一种常见的泌尿系统疾病，发病率高且治疗后容易复发。我国是肾结石高发区之一，每年新增病例15～20例/万人，且呈明显上升趋势[1]。复杂性肾结石是直径>2.5 cm的巨大型、多发性或鹿角形结石，一般分布广泛、结石数目较多且取石困难，较难通过单次手术全部清除，给患者身体健康带来较大影响[2]。目前，复杂性肾结石主要通过外科手术进行治疗，肾切开取石术和经皮肾镜取石术是临床两种常见治疗方式[3]。肾切开取石术是肾结石的传统治疗方法，适用于结石过大或不能从肾盂切开取石者；经皮肾镜取石术则是在显示屏指示下，经皮穿刺，将肾镜置入肾盂肾盏，再配合激光、超声等碎石术的微创治疗方式，具有创伤小、并发症少等优势[4]。为比较两种手术方法的临床应用价值，本研究将90例复杂性肾结石患者随机分为两组，分别行肾切开取石术和经皮肾镜钬激光碎石术，比较两组手术效果，重点分析两组患者手术前后应激指标和肾功能指标变化，为复杂性肾结石的临床治疗提供依据。现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2014年5月～2017年5月于我院接受治疗的90例复杂性肾结石患者为研究对象，纳入标准：经腹部B超、尿路造影以及CT等影像学检查符合《吴阶平泌尿外科学》[5]复杂肾结石诊断标准，并伴有肾功能不全、感染等高危因素。排除标准：排除心肺功能异常患者；排除合并慢性肾炎、高血压、糖尿病等影响肾功能疾病患者；排除凝血功能异常以及存在手术禁忌证患者；排除恶性肿瘤和自身免疫缺陷疾病患者。根据数字随机法经受试人员分为观察组和对照组。观察组患者45例，男24例，女21例，年龄27～69岁，平均(51.73±9.78)岁；病程1～3年，平均(1.85±0.42)年；结石最大径2.8～7.1 cm，平均(3.86±1.24)cm；马蹄肾结石4例，鹿角形结石16例，多发性结石21例，孤立性肾结石4例。对照组患者45例，男26例，女19例，年龄26～71岁，平均(51.85±9.93)岁；病程1～3年，平均(1.92±0.45)年；结石最大径2.7～6.9 cm，平均(3.82±1.22)cm；马蹄肾结石5例，鹿角形结石17例，多发性结石19例，孤立性肾结石4例。两组患者性别、年龄、病程以及病情等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(表1)。本研究经院伦理委员会审核，所有患者均知情同意。

表1 两组基础资料比较

1.2 手术方法

两组患者术前均进行血常规检查及尿培养，对尿路感染患者给予抗菌药物治疗，并进行肾穿刺造瘘引流保护肾功能。观察组接受经皮肾镜钬激光碎石治疗：患者行全身麻醉，取截石位，经患侧输尿管插入输尿管导管，并经留置的导尿管逆行注水。患者取俯卧位，抬高腰部使腰部呈拱形，在B超辅助下定位，以患者肩胛下线与11肋间腋后线之间为穿刺点，肾穿刺针经皮斜向穿刺至患侧肾盂，拔除针芯可见尿液流出则穿刺成功。扩张并建立皮肾通道，导入斑马导丝并引导筋膜扩张器从F8逐级扩张，最后置入帯鞘的F16扩展器，拔除扩张器后插入输尿管镜至肾盏或肾盂，建立经皮肾脏工作通道后退出导丝。采用输尿管镜搜索结石，依据结石大小、硬度等设置钬激光碎石机参数，通过输尿管镜将钬激光光纤抵住结石，由结石外缘逐层粉碎，碎石过程中根据结石变化调整钬激光碎石机参数。利用脉冲液压灌注泵将碎石经皮肾脏通道冲出体外，较大结石可用鳄嘴钳钳出。一般情况下，对于肾盂出口结石，单通道可顺利取出，而对于分散性结石或结石位于各盏内部时，可建立第2、3通道，以便于碎石机取石。术后常规留置F6双J管、导尿管和肾造瘘管。

对照组接受肾切开取石术进行治疗：患者全麻后健侧卧位，抬高腰桥，在11肋下或12肋行斜切口，暴露肾筋膜，游离肾脏、上段输尿管以及肾盂，切开肾盂用取石钳钳住结石，缓慢取出；对于多发或巨大型结石将切口逐步向肾窦延长，对于鹿角形结石行肾实质切开取石，结石取出后充分清洗肾盂，间断缝合肾实质，放开肾蒂并置入双J管，间断缝合肾盂，留置导尿管。

1.3 观察指标

1.3.1一般指标 记录两组患者手术时间、术中出血、下床活动时间以及术后住院时间等一般指标，观察两组患者术后大出血、感染等并发症情况，统计两组术后1周结石清除率。

1.3.2应激指标检测 分别于术前及术后1 d抽取患者空腹静脉血2 ml，设置相对离心力1 000～1 200 g，离心5 min，去上层血清，采用酶联免疫吸附实验(enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA)法检测血清皮质醇(cortisol, Cor)、去甲肾上腺素(noradrenaline, NE)、促肾上腺皮质激素(adrenocorticotrophic hormone, ACTH)水平，检测配套试剂盒购自美国Beckman公司。

1.3.3肾功能指标检测 分别于术前及术后1周采集患者空腹静脉血2 ml，设置相对离心力1 000～1 200 g，离心5 min，去上层血清，应用全自动生化分析仪(PUZS-300X型，普朗医疗)检测BUN、SCr、脂质运载蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin, NGAL)水平、半胱氨酸蛋白酶抑制剂(cystatinC, CysC)，本研究中所有操作均严格按说明书执行。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组手术指标比较

观察组手术时间、下床活动时间以及术后住院时间均小于对照组，两组差异有统计学意义(P<0.05)；而两组术中出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 两组手术指标比较

2.2 两组患者手术前后应激指标比较

两组患者术后1 d血清Cor、NE、ACTH水平均显著升高，与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)；观察组术后1 d血清Cor、NE、ACTH水平明显低于对照组，两组差异有统计学意义(P<0.05)，详见表3。

2.3 两组患者治疗前后肾功能指标比较

观察组术后1周血BUN、SCr、NGAL及CysC水平稍有升高，但与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)。对照组术后1周血BUN、SCr、NGAL及CysC水平则显著升高，且明显高于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组术后1个月上述指标水平均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表4。

表3 两组患者手术前后应激指标比较

与术前比较，1)P<0.05；与对照组比较，2)P<0.05。

表4 两组患者治疗前后肾功能指标比较

2.4 两组结石清除率及术后并发症比较

观察组术后并发症发生率为11.11%，明显低于对照组28.89%，差异有统计学意义(P<0.05)；两组术后未出现大出血、肾脏血管栓塞、器官损伤等严重并发症。两组结石清除率比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表5)。

表5 两组结石清除率和术后并发症比较 %(n)

3 讨论

复杂性肾结石虽为泌尿系统良性疾病，但由于结石一般较大、形状不规则以及分布情况复杂，容易造成尿路感染、梗阻等并发症，引起肾脏损伤或肾功能衰竭，甚至危及患者生命[6]。开放性肾切开取石术是较为传统的复杂性肾结石手术方式，但其需要切开肾实质，创伤较大、并发症较多，结石残留率也高，治疗效果均不十分理想[7]。随着微创技术的发展，经皮肾镜取石术被逐渐应用于临床，成为复杂性肾结石的首要手术方案，尤其适用于复发性肾结石以及不耐受开放取石患者的治疗，并获得广大医生和患者的认可[8, 9]。钬激光是离子钬被激活时产生的高能脉冲式固体激光，可通过软光纤传递，且能被机体组织水分及结石表面微孔较好吸收。钬激光碎石是利用热效应，使结石产生瞬间高温，导致结石破碎，对任何成分结石均能起到较好效果[10]。另外，钬激光还具有凝血效应，可用于切割和破碎被息肉所包裹的结石[11]。本研究结果显示，采用经皮肾镜钬激光碎石治疗的观察组手术时间、术中出血量、下床活动时间以及术后住院时间均小于传统肾切开取石的对照组；另外，观察组患者术后并发症显著低于对照组，而结石清除率却显著高于对照组；说明经皮肾镜钬激光取石的创伤较小，结石清除率高，可有效降低术后并发症的发生，从而利于患者术后恢复。

手术是一种侵入性治疗方式，会刺激机体产生应激反应，对患者免疫功能以及术后恢复产生影响[12]。机体应激反应主要表现为下丘脑-垂体-肾上腺轴的激活，手术创伤以及麻醉等刺激会导致机体处于应激反应，刺激下丘脑-垂体-肾上腺轴产生Cor、NE、ACTH等激素，故其可作为反映机体应激状态的重要指标[13]。本研究中，术后1 d两组患者血清Cor、NE、ACTH水平均显著升高，且对照组血清Cor、NE、ACTH水平明显高于观察组；进一步证实两种手术方案均会对患者产生应激反应，而经皮肾镜钬激光碎石术所造成的应激反应相对较小，利于患者病情的恢复。

经皮肾镜取石和传统肾切开取石虽对复杂性肾结石具有一定疗效，但两种手术操作对患者肾功能的影响是值得研究的重点课题[14]。经皮肾镜取石术需穿刺建立工作通道，会对肾脏造成损伤；另外，碎石过程中，需要对肾盂高压灌注冲洗以清除结石，会进一步导致肾实质损伤[15]。传统肾切开取石则需要切开肾实质、阻断肾蒂血管，必然会对肾造成损伤[16]。BUN、SCr、NGAL及CysC是临床评价肾功能的常用指标，本研究对两组患者血清BUN、SCr、NGAL及CysC水平进行检测，结果显示术后1周观察组患者各肾功能指标虽有所升高，但升高幅度不明显；而对照组患者血BUN、SCr以及NGAL水平较术前则显著提高，且远高于观察组，说明经皮肾镜钬激光碎石术对复杂性肾结石患者肾功能的负面影响相对较小；术后1个月时，两组患者血清BUN、SCr、NGAL及CysC水平均有所降低，且观察组低于对照组，提示经皮肾镜钬激光碎石术后患者肾功能恢复情况优于肾切开取石患者。

综上所述，复杂性肾结石采用经皮肾镜钬激光碎石术治疗，结石清除率高、术后并发症少，手术的应激反应小，且对肾功能损伤较轻，是一种安全有效的治疗手段。

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