超声引导下经会阴前列腺穿刺活检与经直肠穿刺活检安全性研究

彭毓璐 麦海星 董金凯 黄晨 李学超 亓立成 周毅恒 穆大为 陈立军

1中国人民解放军307医院泌尿外科100071 北京 2中国人民解放军空军总医院泌尿外科

前列腺癌是男性泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤之一。2015年欧洲联盟癌症死亡率预测表明，前列腺癌死亡率位居恶性肿瘤第3位[1]。我国的前列腺癌发病率近年来呈明显上升趋势[2]。超声引导下前列腺穿刺活检术是确诊前列腺癌的主要方法，目前常用的经会阴穿刺活检和经直肠穿刺活检两种方法都可能产生相应的并发症。本研究回顾性分析中国人民解放军307医院及中国人民解放军空军总医院2010年1月～2016年12月共609例进行前列腺穿刺活检患者的临床资料，对穿刺相关并发症进行统计分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料

患者共609例，其中，中国人民解放军307医院经会阴穿刺组295例，中国人民解放军空军总医院经直肠穿刺组314例。纳入标准为前列腺穿刺活检适应证：直肠指检触及前列腺结节，或血清PSA>4 μg/L，或超声、磁共振、CT等影像学检查发现异常信号[3]。排除标准为术前检查血白细胞异常、泌尿系统感染、凝血时间延长、患有严重心血管疾病不适宜接受穿刺等穿刺禁忌证或穿刺前有持续性或间断性肉眼血尿、痔疮合并便血、进行前列腺穿刺活检合并膀胱镜检查等可能引起血尿、泌尿系感染的侵入性操作者。

经会阴穿刺组：295例，年龄35～88岁，平均(68.78±9.33)岁。PSA 0.24～5 363(116.26±447.35) μg/L，穿刺针数 6～36(20.67±5.27)针，手术时间 20～45(30.86±6.30)min。

经直肠穿刺组：314例，年龄15～92岁，平均(69.90±10.33)岁，与经会阴穿刺组比较，差异无统计学意义(P=0.163)。PSA 0.14～4 918(99.49±434.87)μg/L，与经会阴穿刺组比较，差异无统计学意义(P=0.639)。穿刺针数均为10针，与经会阴穿刺组比较，差异有统计学意义(P<0.001)。手术时间 10～20(15.37±3.74)min，与经会阴穿刺组比较，差异有统计学意义(P<0.001)。

1.2 穿刺方法

所有穿刺患者均住院接受检查，术前口服左氧氟沙星0.5 g并行甘油灌肠剂清洁灌肠， 碘伏消毒肛周皮肤及直肠黏膜后，注入碘伏20 ml于直肠保留3～5 min，术后应用左氧氟沙星口服3 d。两组均使用带有双平面直肠超声探头2012型B-K超声仪，16G BARD自动活检枪(穿刺槽长度22 mm)。经直肠组： 患者取左侧卧位，屈膝，肛周碘伏消毒，直肠内置入利多卡因凝胶表面麻醉。在直肠超声引导下采用常规10针穿刺法，分别为前列腺左右两侧的底部、中部各2针，尖部各1针。经会阴组： 患者取截石位，静脉麻醉后碘伏消毒会阴区皮肤，根据患者前列体积及术前影像学检查结果，采用12区穿刺法，各3区域穿刺1～3针，对超声异常区域穿刺1～3针，穿刺点压迫10 min后加压包扎。穿刺组织用甲醛固定后送病理科进行组织学检查。

1.3 评估方法

比较两组间年龄、PSA水平、手术时间、穿刺针数及并发症发生率，我们将疼痛定义为术后需要使用止痛剂干预；血尿为肉眼血尿；血便为穿刺后大便带血或便后滴血；发热为术后3 d内体温超过38℃，菌血症为血培养阳性 。本研究将导致住院时间延长的血尿、血便，高于38.5℃的非一过性高热、菌血症定义为严重并发症。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0软件处理数据，满足正态分布和方差齐性的计量资料采用t检验进行比较；不满足者采用秩和检验比较。计数资料比较采用卡方检验或Fisher精确概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组间年龄、PSA水平、手术时间、穿刺针数比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组间发热、菌血症、血便、严重并发症及总并发症发生率差异有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

表1 两组并发症发生率比较 %(n)

3 讨论

前列腺穿刺活检是诊断前列腺癌的金标准。经会阴穿刺操作相对繁琐、患者舒适度较差；经直肠穿刺操作简便、麻醉简单，在临床上逐渐被广泛应用[4]。在本研究中，经会阴穿刺平均耗时(30.86±6.30)min，经直肠穿刺平均耗时(15.37±3.74)min，经直肠穿刺组显著低于经会阴穿刺组。这与郭乐航等[5]的一组随机对照实验结果相一致。但近年来有研究发现，由于经直肠穿刺途径存在前列腺尖区肿瘤逃逸现象，而前列腺外周带尖区是前列腺癌的好发部位，经会阴途径对前列腺尖部的肿瘤检出率高于经直肠途径[6～9]，因此，经会阴前列腺穿刺活检逐渐受到临床医师的重视。

前列腺穿刺活检的主要并发症为感染、血尿、血便、下尿路症状等，虽然穿刺活检相关并发症大多数较轻微，但也可能发生严重的败血症和出血，甚至导致死亡[10]。

感染主要表现为发热、菌血症，由于肠道定植菌群的存在，经直肠穿刺存在更高的感染风险[11]。本资料经直肠穿刺组中有7例为大于38.5℃的高热，经会阴组有2例为高于38.5℃的高热，两组中对所有出现发热的患者都进行了血培养，经直肠穿刺组有5例血培养为阳性，经会阴穿刺组均为阴性；经直肠穿刺组发热的发生率高于经会阴穿刺组。Nam等[12]通过研究发现，经直肠穿刺活检术后因感染导致的住院率为0～6.3%，其中72%为脓毒血症，术后30 d的病死率为0.09%，主要死因是脓毒血症。而经会阴穿刺活检术后的感染住院率接近于0；相关病死率为0[10, 13]。值得注意的是，由于抗生素耐药，前列腺穿刺术后因感染导致的住院率呈逐年上升趋势[14]。国内外均有相关研究表明，充分的肠道准备以及预防性使用抗生素可以降低穿刺后感染的发生[15, 16]。

血尿是前列穿刺的常见并发症之一，但大多数肉眼血尿均较轻微，不会对患者造成严重困扰，无需特殊处理[10]。在此次研究中，经会阴穿刺途径和经直肠穿刺途径的血尿发生率差异无统计学意义(34.24%vs. 24.2%，P=0.065)，且均为轻微血尿，无严重尿道出血。

本研究中，经直肠组直肠出血发生率显著高于经会阴组，其中有2例因为便血量较大导致住院时间延长，没有出现需要外科止血的情况；经会阴组出现2例轻微的直肠出血，可能与慢性肠道炎症、超声探头置入直肠时损伤肠黏膜、穿刺针过长穿破直肠有关。尽管严重的直肠出血并不常见，但直肠是空腔脏器，且血供丰富，存在出现失血性休克的风险，Rosario等[17]在一项回顾性研究中发现，36.8%的患者在经直肠穿刺活检术后出现直肠出血，2.5%的病例为较为严重的出血。经会阴穿刺导致直肠出血则非常少见。有研究表明，对于经会阴穿刺的患者，采用压迫会阴部后加压包扎用于预防穿刺部位出血；对于经直肠穿刺的患者，采用球囊压迫直肠可以有效降低直肠出血的发生率[18]。

由于会阴区皮肤有对痛觉敏感的阴部神经分布，在局麻下进行经会阴穿刺引起的疼痛远大于经直肠穿刺。Saredi等[19]研究发现，经会阴穿刺最疼痛的步骤为麻醉。为了保证患者的舒适度和手术安全性，我们经会阴穿刺活检在静脉麻醉下进行。本资料中两组患者疼痛发生率差异无统计学意义。虽然疼痛一般不会对患者构成生命威胁，但严重的疼痛可能导致穿刺失败。

尿潴留也是前列腺穿刺活检术的并发症之一，国外有文献报道其发生率为0.2%～1.7%[10]，Raaijmakers等[20]研究认为，前列腺体积、穿刺针数/体积和前列腺国际症状评分是术后尿潴留的高危因素。严维刚等[21]对3 007例进行经会阴前列腺穿刺活检的患者临床资料进行分析，术后尿潴留发生率为1.9%。本次研究中，部分患者因尿潴留入院，经直肠穿刺组的尿潴留发生率为1.27%，经会阴穿刺组大部分患者穿刺后予以留置导尿管，未对该组的尿潴留发生率进行统计。

本研究为回顾性多中心临床研究，虽然两组之间的年龄及PSA值并无显著差异，但并非严格的随机对照试验；由于临床资料的缺失等原因，本研究未对血精、性功能障碍等其他并发症进行统计，存在一定的局限性。

综上所述，前列腺穿刺活检相关并发症大多数较轻微，无需特殊处理，但存在严重出血和感染的风险，值得我们警惕。经直肠前列腺穿刺活检具有便捷易操作等特点，是目前临床常用的穿刺方法；经会阴前列腺穿刺活检手术过程相对更复杂，耗时更长，尤其是在局麻的情况下，患者舒适度较差，但经会阴穿刺活检比经直肠穿刺更加安全，对于存在出血、感染等高危因素的患者，采用经会阴穿刺活检方法是更好的选择。

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