达芬奇机器人辅助腹腔镜泌尿外科手术500例回顾性分析

陈晶 梁朝朝 周骏 施浩强 邰胜 郝宗耀 杨诚 陆兆祥

1安徽医科大学第一附属医院泌尿外科 230032 合肥 2安徽医科大学泌尿外科研究所

伴随着外科手术方式的改变，手术微创化已成为泌尿外科疾病治疗的趋势。自21世纪初，美国Mani Menon教授首次用达芬奇机器人完成根治性前列腺切除术后[1]，达芬奇机器人辅助腹腔镜手术在欧美发达国家泌尿外科的应用日益增加。自2014年9月安徽医科大学第一附属医院引进达芬奇机器人[2]以后迅速应用于各类手术，截至2017年6月，共完成泌尿外科手术500例，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组共有患者500例，其中男390例，女110例，年龄8～81岁，平均(59.1±16.3)岁。术前诊断为前列腺癌203例，肾肿瘤171例，肾上腺占位46例，肾盂输尿管交界处狭窄45例，膀胱肿瘤17例，肾盂输尿管肿瘤9例，精囊占位3例，肾囊肿2例和腹膜后肿瘤2例，具体见表1。采取的手术方式分别为机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术(robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy, RLRP)203例，机器人辅助腹腔镜下肾部分切除术(robot-assisted laparoscopic patial nephrectomy, RLPN)132例，机器人辅助腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术(robotic-assisted laparoscopic adrenalectomy, RLA)46例，机器人辅助腹腔镜下肾盂输尿管成形术(robot-assisted laparoscopic pyeloplasty, RLP)45例，机器人辅助腹腔镜下肾癌根治术(robot-assisted laparoscopic radical nephrectomy, RLRN)39例，机器人辅助腹腔镜下膀胱癌根治术及回肠膀胱术17例，机器人辅助腹腔镜下半尿路切除术9例等。

1.2 手术方法

上尿路手术：经静脉复合全身麻醉后，腹腔入路手术，患者取健侧斜仰卧位，镜头孔取脐上2 cm腹直肌旁12 mm处；后腹腔入路手术，患者取健侧折刀位，镜头孔为髂棘上约一横指处，均以气腹压约1.862 kPa(14 mm Hg)为标准建立气腹，器械臂穿刺点与镜头臂穿刺点之间的间距为8～10 cm，两穿刺点之间连线与水平位置呈15～30°角，两器械臂穿刺点与镜头臂穿刺点之间形成一倒等腰三角形。辅助穿刺点应距器械臂穿刺点5 cm以上。

下尿路手术：患者经静脉复合全身麻醉后，取垂头分腿仰卧位，建立气腹(气腹压约为1.862 kPa，14 mm Hg)后，于脐上2～3横指处穿刺为镜头孔，在腹腔镜监视下，两器械臂穿刺点取平脐距镜头穿刺点8 cm处，左、右髂前上棘内侧约3 cm处为两个辅助穿刺点。

腰腹联合入路：针对于机器人辅助腹腔镜下肾部分切除术，创造性总结出腰腹联合入路。患者经静脉复合全身麻醉后，取健侧折刀位，根据机器人“20-10-5”原则，镜头孔穿刺点常规选择位于髂棘上约2 cm平行向腹侧偏移1～2 cm处，术中可以根据肿瘤具体的位置对镜头孔穿刺点的位置选择进行相应的调整，如针对于位于肾脏中上极的肿瘤，可选择髂棘上约2～3 cm处作为穿刺点，如对于位于肾脏下极的肿瘤，则可以选择髂棘上1～2 cm处作为穿刺点。纵行切开皮肤切口约2 cm，进入后腹膜间隙后，置入自制气囊，注气600 ml，建立后腹膜腔隙，放入镜头，腋后线处作为1号机械臂穿刺点，2号机械臂穿刺点选择在腋前线腹壁，在腹腔镜直视状态下将2号机械臂置入后腹腔，使镜头穿刺点与两机械臂穿刺点形成以镜头穿刺点为顶点的等腰三角形。如果肿瘤位于肾下极，两个机械臂的穿刺点均需向足侧移动，使镜头穿刺点与两个机械臂穿刺点接近于一条直线。对于辅助穿刺点的位置没有固定要求，可以位于腹膜外，也可位于腹腔[3]。

2 结果

2.1 治疗结果

2例肾部分切除(NSS)为巨大肾血管平滑肌脂肪瘤，术中切口渗血严重，无法进行有效止血转为开放手术，手术顺利；2例巨大肾上腺肿瘤切除术中因粘连严重，无法腔镜下进行有效分离，转为开放手术进一步松解粘连、切除肿瘤，手术顺利；其余496例行机器人辅助腹腔镜手术均获成功，术后恢复良好。各手术临床观察指标见表2。在4例肾盂输尿管交界处狭窄合并结石的患者中，使用机器人辅助腹腔镜联合输尿管软镜的双镜联合方法(图1)，在处理狭窄的同时将结石完全取出。针对1例双肾肾门肿瘤均为4.5 cm的患者，我院在1个月内对其施行2次RLPN术，手术切缘均为阴性，术后复查肾功能正常，双侧肾脏外形恢复良好。患者均未见严重出血、脏器损伤及其他并发症，术后恢复良好，顺利出院。

表1 患者临床资料

观察项目RLRPRLPNPLRNRLPRLA手术时间/min133．17±48．80105．82±41．4882．12±49．95103．64±42．5793．13±34．01估计出血量/ml144．10±91．3661．08±28．2765．60±18．3358．92±23．3556．52±25．60热缺血时间/min-16．60±3．62---住院时间/d8．25±2．256．90±1．244．23±1．524．15±1．206．02±3．85

图1UPJO合并结石术中机器人辅助腹腔镜联合输尿管软镜的双镜联合方法

2.2 病理结果及随访

在已完成的203例RLRP术后病理均为前列腺腺泡腺癌，有1例术后病理切缘为阳性，术后继续给予内分泌或放射治疗，128例在拔出导尿管后1个月内即可控制排尿，41例3个月内可以控制排尿，34例尚在随访。已完成的132例RAPN及39例PLRN中，142例术后病理为肾脏透明细胞癌，25例为血管平滑肌脂肪瘤，2例为乳头状肾细胞癌，1例为中分化鳞状细胞癌，1例为MiT家族异位性肾细胞癌，切缘均为阴性，术后1周检查肾功能均在正常范围内。已完成的45例RLP中，术后3月复查泌尿系B超，均显示肾盂积水明显减少，其中合并结石的患者术后X线平片示结石无残留(图2)。

图2UPJO合并结石的患者术后复查X线平片示结石无残留

3 讨论

伴随着外科手术微创化的发展，自21世纪初，达芬奇机器人辅助腹腔镜手术在欧美发达国家广泛应用于泌尿外科。微创化已成为现代泌尿外科手术的趋势，而机器人辅助腹腔镜技术可以通过纠正人类操作技术上的部分缺陷，如手颤和不精确缝合，从而使临床效果得到改善[4]。现机器人辅助腹腔镜技术已推广应用于多种泌尿系统疾病的治疗，如前列腺癌、肾癌、膀胱癌、肾盂输尿管连接部梗阻、肾上腺占位等。

到目前为止，前列腺癌根治性切除术仍是治疗前列腺癌的最主要方法。既往认为RLRP的手术适应证与腹腔镜下前列腺癌根治术、开放性前列腺癌根治术一致，适用于临床分期≤T2c的中、低危前列腺癌、预期寿命≥10年、PSA≤20 μg/L、Gleason评分≤7分等，近年来，随着对前列腺癌的不断深入研究，高危前列腺癌不再是RLRP的禁忌证。研究表明，机器人手术适用于前列腺癌根治性切除术，可提高术中操作的灵敏性[5]。有学者对机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术与腹腔镜前列腺癌根治性切除术进行对比，发现RLRP手术切缘阳性率及相关术后并发症，如勃起功能障碍、尿失禁、相邻器官损伤如直肠损伤的发生率较传统腹腔镜前列腺癌根治性切除术均有明显的下降[6, 7]。Yamada等[8]通过对307名做过RLRP患者的追踪随访，发现术后1、2、3年患者腹股沟疝的发病率为11.3%、14%、15.4%，机器人辅助腹腔镜手术的术后并发症较腹腔镜前列腺癌根治术明显下降。我们在完成的203例RLRP的基础上，研究总结如下：①针对前列腺癌根治术进行了技术上的改进，采用多种方法联合精准定位膀胱颈、“顺逆结合”分离前列腺及肿瘤组织、“连续6针缝合+悬吊法”吻合尿道膀胱颈，实践证明该吻合方式明显的减少了术后吻合口狭窄及尿失禁的发生[9]。②达芬奇机器人视野清晰，操作精细，有利于术中操作、保护性神经[9]。③针对于高危、大体积(>80 ml)、PSA≥50 μg/L前列腺癌患者，RLRP较普通术式的优势更为突出，术前可以先进行新辅助内分泌治疗，根据3个月内PSA值、前列腺MRI结果等，决定手术或继续内分泌治疗。④目前针对寡转移性前列腺癌治疗方式的研究逐渐增多，越来越多的专家支持行前列腺癌根治术。李高翔等[10]回顾性分析了寡转移性前列腺癌患者和局限性前列腺癌患者行前列腺癌根治术后PSA等指标的变化，发现寡转移患者术后PSA下降幅度虽然较局限性前列腺癌患者小，但是与术前PSA水平相比是显著下降的，术后并发症发生率与局限性前列腺癌无明显差异，因此认为寡转移前列腺癌患者行前列腺癌根治术是安全、有效的。对于寡转移前列腺癌患者行RLPN相对于其他术式是否有优势，目前仍需大量数据进行验证。

肾部分切除术(partial nephrectomy, PN)是T1a期、肿瘤直径<4 cm的肾占位性病变的标准治疗[11]。RLPN与腔镜、开放性肾部分切除术的适应证一致，Luciani等[12]采用前瞻性方法对开放性肾部分切除术(open patial nephrectomy, OPN)、腹腔镜肾部分切除术(laparoscopic patial nephrectomy, LPN)及RLPN进行对比，共73例OPN、70例LPN及110例RLPN，发现虽然RLPN术中热缺血时间较OPN长，手术时间比LPN和OPN长，但是RLPN术中输血、术后住院时间和整体并发症风险较LPN及OPN减少，术后复查肾功能均恢复正常，因此，RLPN是一类安全、有效保留肾单位的外科手术[13]。我们在已完成的132例RLPN的基础上，研究总结如下：①针对RAPN，创造性总结出具有中国特色的腰腹联合入路，经腹腔途径，虽然操作空间大，有利于机械臂的操作，但由于肾静脉位于肾动脉的前方，妨碍了肾动脉的分离暴露，经腰途径，虽然便于术中肾动脉的分离暴露，但空间小，不利于机械臂的操作，腰腹联合入路将两途径的优势成功的结合在一起，在利于分离暴露肾动脉的同时，为术中机械臂的操作提供了充足的空间[3]。②肿瘤直径过大(>4 cm)等已不再是PN的禁忌证[13]，本中心现已成功的对18例直径>4 cm的肾占位性病变行RLPN，手术切缘均为阴性，术后肾功能恢复良好。我们在1个月内对1例双肾肾门部肿瘤直径均约为4.5 cm的患者施行2次RAPN术，手术切缘均为阴性，术后复查肾功能正常，双侧肾脏外形恢复良好。③对于6例内生型肾肿瘤，我们应用术中B超进行肿瘤定位，成功的将肿瘤完整的剥除，术后病理显示切缘阴性，术后复查肾功能正常，肾脏外形良好。

目前为止，腹腔镜肾上腺肿瘤切除术是治疗肾上腺肿瘤的金标准[14]。有学者通过对机器人辅助腹腔镜肾上腺切除术与传统腹腔镜手术的对比，发现两者在手术时间、估计出血量、术后恢复等方面没有明显差异[15]。我们在已完成的46例肿瘤直径>6 cm的机器人辅助腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的基础上，总结认为：对大体积肿瘤(直径>6 cm)，紧密毗邻周围血管的肿瘤时，机器人凭借灵活操作的机械臂、清晰的视野等，在手术时间、出血量等方面具有一定的优势。

UPJO是泌尿系统常见的先天性发育异常。据调查，在20 000个新生儿中约有1个患有UPJO[16]。随着科技的发展，肾盂成形术的手术方式也发生了很大的变化，从最初的开放手术发展到腹腔镜肾盂成形术(laparoscopic pyeloplasty, LP)和RLP[17]。RLP适应证与LP等一致，在处理合并肾结石的UPJO中具有一定优势，可以通过机器人与输尿管镜的结合，在治疗UPJO的同时清除肾结石。我们在已完成的45例RLP的基础上，研究总结认为：①与LP相比，因机器人三维视野更为清晰，操作臂可720°旋转，在术中创面吻合等操作上更为灵活，术后尿漏、肾盂输尿管连接处狭窄等并发症的发生率明显下降[18]。②因为UPJO导致尿液排出不畅，所以UPJO患者多合并有肾脏结石[19]。Zheng等[20]通过对25例UPJO合并结石患者的研究发现，RLP合并术中输尿管镜钬激光碎石能够通过一次手术完美的处理UPJO及结石，表明双镜结合手术对于UPJO并发结石是安全可行的。我们现已成功完成了4例双镜联合手术，术后复查患者结石无残留，恢复良好。③肾盂成形术后再发狭窄时，因瘢痕组织的形成、解剖结构不清，术中操作困难，因此相对于传统腹腔镜及开放手术，达芬奇机器人因三维放大视野更为清晰等优点在处理再发性UPJO方面更具有优势[21]。我们已成功对1例名肾盂成形术后再发狭窄的患者行RLP，术后3个月复查泌尿系B超示肾脏积水明显减少。

根治性膀胱切除联合盆腔淋巴结清扫术是肌层浸润性膀胱癌的标准治疗[22]。一项纳入了105篇相关文献的Meta分析中，将机器人辅助腹腔镜手术与开放及腹腔镜下根治性膀胱切除术进行了对比，发现在术中出血量及术后并发症方面，机器人手术较另两种手术方式均明显减少，差异有统计学意义[23]。相对于传统腹腔镜手术，机器人辅助腹腔镜根治性膀胱切除术既克服了术中视野不清、手臂抖动、机器臂操作灵活度差的局限性，又保留了微创、住院时间短、术后疼痛及手术瘢痕少的优点[24]。由于本中心开展的机器人辅助腹腔镜根治性全膀胱切除术数量较少，且缺乏长期随访及远期并发症等数据，目前尚需更多的病例分析评价机器人辅助腹腔镜根治性全膀胱切除术的优势。

机器人作为一种应用逐渐广泛的高科技产品，应用过程中也存在着一定的局限性，①价格昂贵：机器人每年都需定期进行昂贵的保养与维修，因此相对于普通腹腔镜，患者需要另支付一笔较高的费用，且该费用目前未纳入医疗保险报销范围内，故短期内难以在全国范围内应用。②空间要求高：因机器人具有一定的体积，所以相对于普通腹腔镜，占地面积更大，需要有单独的手术间放置机器人器械。③缺乏力反馈：因术者未直接接触操作杆，故无法感知操作幅度，易发生用力过度致组织撕裂或因线结不紧导致缝线脱落。④器械故障：作为高科技产品，机器人存在一定的器械故障率。

综上所述，在手术微创化已成为趋势的泌尿外科手术中，机器人辅助腹腔镜手术虽然具有一定的局限性，但是其具有解剖层次清晰、操作精细等优点，适用于绝大多数的泌尿外科手术。

[参考文献]

[1] Jeong W, Kumar RP. Present and future of urological robotic surgery. Investig Clin Urol,2016,57(2):75-83.

[2] 周骏,梁朝朝,施浩强,等.达芬奇机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术.安徽医科大学学报,2015,50(7):1042-1044.

[3] 周骏,梁朝朝,王建忠,等.腹膜外入路Da Vinci机器人辅助腹腔镜肾部分切除术(附12例报告).中华腔镜外科杂志(电子版),2015,8(4):22-25.

[4] Thiel DD. Robotics in urology: past, present, and future. J Endourol, 2008,22(4):825-830.

[5] Abbou CC, Hoznek A, Salomon L, et al. Laparoscopic radical prostatectomy with a remote controlled robot. J Urol, 2001,165(6 Pt 1):1964-1966.

[6] Long JA, Poinas G, Fiard G, et al. Prostatectomie radicale laparoscopique robot-assistée: quelles sont les preuves à l'heure d'une demande de nomenclature spécifique? Progrès En Urologie, 2017,27(3):146-157 .

[7] Lee SH, Seo HJ, Lee NR, et al. Robot-assisted radical prostatectomy has lower biochemical recurrence than laparoscopic radical prostatectomy: Systematic review and meta-analysis. Investig Clin Urol, 2017,58(3):152-163.

[8] Yamada Y, Fujimura T, Fukuhara H, et al. Incidence and risk factors of inguinal hernia after robot-assisted radical prostatectomy. World J Surg Oncol, 2017,15(1):61.

[9] 周骏,梁朝朝,施浩强,等.腹腔镜前列腺癌根治术的技术改良与再认识.中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2016,10(2):7-10.

[10] 李高翔,戴波,叶定伟,等.寡转移性前列腺癌根治术的临床初步疗效观察及围手术期并发症分析.中国癌症杂志,2017,27(1):20-25.

[11] Ljungberg B, Cowan NC, Hanbury DC, et al. EAU guidelines on renal cell carcinoma: the 2010 update. Eur Urol, 2010,58(3):398-406.

[12] Luciani LG, Chiodini S, Mattevi D, et al. Robotic-assisted partial nephrectomy provides better operative outcomes as compared to the laparoscopic and open approaches: results from a prospective cohort study. J Robot Surg, 2017,11(3):333-339.

[13] Alanee S, Herberts M, Holland B, et al. Contemporary experience with partial nephrectomy for stage T2 or greater renal tumors. Curr Urol Rep, 2016,17(1):5.

[14] Gagner M, Lacroix A. Laparoscopic adrenalectomy in Cushing's syndrome and pheochromocytoma. N Engl J Med, 1992,327(14):1033.

[15] Asher KP, Gupta GN, Boris RS, et al. Robot-assisted laparoscopic partial adrenalectomy for pheochromocytoma: the National Cancer Institute technique. Eur Urol, 2011,60(1):118-124.

[16] Tripp BM. Neonatal hydronephrosis--the controversy and the management. Pediatr Nephrol, 1995,9(4):503-509.

[17] Carr M, Casale P. Anomalies and surgery of the ureter in children//Campbell-Walsh Urology, 10th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2011:3212-3235.

[18] Buffi NM, Lughezzani G, Hurle RA, et al. Robot-assisted Surgery for Benign Ureteral Strictures: Experience and Outcomes from Four Tertiary Care Institutions. Eur Urol, 2017,71(6): 945-951.

[19] Nayyar R, Gupta NP, Hemal AK. Robotic management of complicated ureteropelvic junction obstruction. World J Urol, 2010,28(5):599-602.

[20] Zheng J, Yan JA, Zhou ZS, et al. Concomitant treatment of ureteropelvic junction obstruction and renal calculi with robotic laparoscopic surgery and rigid nephroscopy. Urology, 2014,83(1):237-242.

[21] Niver BE, Agalliu I, Bareket R, et al. Analysis of robotic-assisted laparoscopic pyleloplasty for primary versus secondary repair in 119 consecutive cases. Urology, 2012,79(3):689-694.

[22] Merseburger AS, Herrmann TR, Shariat SF, et al. EAU guidelines on robotic and single-site surgery in urology. Eur Urol, 2013, 64(2): 277-291.

[23] Novara G, Catto JW, Wilson TA, et al. Systematic review and cumulative analysis of perioperative outcomes and complications after robot-assisted radical cystectomy. Eur Urol, 2015,67(3):376-401.

[24] Buia A, Stockhausen F, Hanisch E. Laparoscopic surgery: A qualified systematic review. World J Methodol, 2015,5(4):238-254.