肾绞痛首次发作后不同时间段碎石治疗输尿管中下段结石临床对比研究

陈志永 陈猛 范建华 黄欣坤 郁全胜 张炜

1江苏省沭阳县人民医院泌尿外科 223600 江苏沭阳 2江苏省人民医院泌尿外科

输尿管结石是临床常见泌尿系统疾病之一，由此诱发肾绞痛亦是泌尿外科最为常见急症类型；患者发作时可见腰部及下腹部剧烈疼痛、肉眼血尿，部分伴随胃肠道反应、发热及感染等，如治疗不及时可进展形成脓毒血症，威胁患者生命安全[1]。目前输尿管结石临床治疗首选体外冲击波碎石和输尿管镜碎石，常规先行体外碎石治疗，如无法缓解再行输尿管镜碎石[2]。近年来研究显示急诊输尿管镜在输尿管结石特别是嵌顿性结石治疗方面具有优势[3]，但国内仍缺乏手术时间选择对输尿管碎石术治疗效果影响相关报道。本次研究以我院2011年5月～2016年5月收治行输尿管镜碎石术输尿管中下段结石患者共90例作为研究对象，分别于肾绞痛首次发作后14 d内和14 d后行手术治疗，比较两组患者手术时间、一次性碎石成功率、术前感染发生率，输尿管息肉发生率及术后2周双J管拔除率等，探讨手术时机对行输尿管镜碎石术治疗输尿管中下段结石患者临床疗效的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取江苏省沭阳县人民医院泌尿外科2011年5月～2016年5月90例行输尿管镜碎石术治疗输尿管中下段结石患者资料，其中于肾绞痛首次发作后14 d内行手术治疗者共48例，设为A组，于肾绞痛首次发作后14 d后行手术治疗者共42例，设为B组；两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

纳入标准：①行肾脏输尿管CTU确诊；②结石直径≥0.5 cm；③研究方案经医院伦理委员会批准；④患者或家属签署知情同意书。排除标准：①输尿管多发结石；②输尿管狭窄；③血液系统疾病；④严重心肺功能障碍；⑤临床资料不全。

1.2 手术方法

入选患者采用输尿管镜钬激光碎石术治疗，患者全身麻醉状态下，取截石位；确定输尿管开口后直视下置入斑马导丝，180°旋转输尿管镜后沿导丝入镜，待穿过壁内段后改为正常位置进入结石部位；退镜并将钬激光光纤置入，激光碎石参数为1.2～1.8 J，10～15 Hz；若有输尿管息肉应首先行输尿管冲洗，待息肉浮起且结石部位暴露后再行碎石治疗；对于肉芽包裹紧密者，可先行烧灼肉芽后再行碎石治疗；对于结石直径较大者可先放置结石封堵器后再行碎石；观察结石直径粉碎<2 mm且输尿管上段无异常后放置双J管。

1.3 观察指标

①记录患者手术时间；②记录患者一次性结石清除例数，计算百分比；以术后 5 d腹部X线平片无结石残余或结石直径<3 mm作为结石清除判定标准[4]；③记录患者术前感染发生例数，包括尿常规和尿培养，计算百分比；其中以尿白细胞计数≥5个作为尿常规感染阳性判定标准；④记录患者输尿管息肉发生例数和术后2周双J管拔除例数，计算百分比。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组手术时间和一次性碎石成功率比较

B组患者手术时间显著长于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者一次性碎石成功率比较差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者手术时间和一次性碎石成功率比较

2.2 两组患者术前感染发生率比较

B组患者术前尿常规检测感染发生率显著高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者术前尿培养检测感染发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。

表3 两组患者术前感染发生率比较 n,%

2.3 两组患者输尿管息肉发生率和术后2周双J管拔除率比较

B组患者输尿管息肉发生率显著高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；B组患者术后2周双J管拔除率显著低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)(表4)。

表4两组患者输尿管息肉发生率和术后2周双J管拔除率比较

组别例数输尿管息肉发生率/%(n)术后2周双J管拔除率/%(n)A组4814．58(7)87．50(42)B组4245．24(19)(57．14(24)

3 讨论

目前输尿管结石外科治疗以体外超声波碎石术和输尿管镜碎石术为主；其中体外超声波碎石术创伤更小，但一次性碎石成功率较低，尤其不适用于硬度较高结石[5]；同时反复多次体外碎石易诱发泌尿系统感染、肾萎缩，严重者出现肾功能损伤，部分患者无法耐受。随着输尿管微创腔镜技术的发展及术者操作水平提高，输尿管镜激光碎石开始被广泛用于输尿管结石治疗；以往临床医师多将其作为体外超声波碎石失败后可选择术式之一；对于行体外超声波碎石患者需观察最少7 d方可再次碎石，且相同部位碎石不应超过2次[6]；故患者多需在肾绞痛症状发作后14 d 行输尿管镜碎石治疗[7]。而近年来患者临床治疗期望值逐渐提高，对于肾绞痛症状多次发作情况多无法接受，故行急诊输尿管镜治疗越来越被人们接受。

本次研究结果中，B组患者手术时间显著长于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，B组患者输尿管息肉发生率显著高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；提示肾绞痛首次发作后14 d内行输尿管镜碎石术治疗有助于缩短输尿管结石患者手术操作时间，降低输尿管息肉发生风险；我们认为这与以下因素有关：①术前未行体外碎石治疗，输尿管损伤程度更轻；②可避免结石存在时间过长导致输尿管局部慢性炎症加重及上尿路感染出现，降低手术操作难度[8]。合并输尿管息肉患者术中需加压冲洗结石部位以提高视野清晰度，故结石转移至肾盏风险更高，增加输尿管镜碎石操作难度，导致手术时间延长，部分患者被迫终止手术；已有研究显示，合并输尿管息肉患者行输尿管镜碎石手术时间较未合并者明显延长[9]。

本次研究结果中，两组患者一次性碎石成功率比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明手术时机选择对于患者手术治疗成功率无明显影响，术者操作水平、结石直径及位置可能是主要影响因素；B组患者术前尿常规检测感染发生率显著高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组患者术前尿培养检测感染发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，对于两种感染检测方法结果不同这一问题，我们认为主要原因包括以下几点[10]：①部分完全性梗阻患者上尿路尿液无法进入膀胱，故中段尿无法培养出病原菌；②结石周围黏膜炎症反应是引起尿常规异常主要原因，梗阻时间过长可导致上尿路积水无法进入下尿路，故病原菌培养结果无法反映机体感染情况[11, 12]，必要时需行结石细菌培养。

本次研究结果中，B组患者术后2周双J管拔除率显著低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，证实输尿管镜碎石术早期进行有助于缩短术后双J管拔除时间，这与其可降低结石粘连风险，避免输尿管息肉出现及术中输尿管损伤较小等有关[13]。已有研究显示，对于无术中输尿管严重损伤者应尽可能缩短置管时间，以降低术后尿频、尿急及血尿发生概率[14]。

综上所述，输尿管中下段结石患者肾绞痛首次发作后14 d内行输尿管镜碎石术治疗可有效缩短手术时间，降低术前感染和输尿管息肉发生风险，且有助于减少术后留置双J管时间。

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