闭合复位组合式外固定架治疗高危老年股骨粗隆间骨折的临床效果

田雅峰 刘士昭 姚兴豹 于健 任伟亮 李彦丽 王金榜 齐立卿

[摘要] 目的 探討闭合复位组合式外固定架治疗高危老年股骨粗隆间骨折的临床效果。 方法 选取河北省中医院骨伤科2012年5月～2016年5月收治的60岁以上患者92例作为研究对象，采用随机数字表法分为治疗组和对照组，每组各46例，治疗组采用手法牵引闭合复位组合式外固定架手术治疗，对照组采用骨牵引治疗。术后均随访6个月。比较两组Harris评分及并发症发生率。 结果 治疗组Harris评分高于对照组，并发症发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。 结论 闭合复位组合式外固定架手术治疗高龄股骨粗隆间骨折效果较好，可以降低术后并发症发生率，对于手术耐受力差、内科疾病较多的高龄患者具有较大优势，值得临床推广应用。

[关键词] 老年；股骨粗隆间骨折；组合式外固定架；闭合复位；骨牵引

[中图分类号] R683.42 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）02（c）-0063-04

Clinical effect of closed reduction combined with external fixaton in the treatment of intertrochanteric fracture of femur in high risk elderly

TIAN Yafeng1 LIU Shizhao2 YAO Xingbao1 YU Jian1 REN Weiliang3 LI Yanli4 WANG Jinbang3 QI Liqing3

1.First Department of Orthopaedic， Hebei Provincial Hospital of Chinese Medicine， Hebei Province， Shijiazhuang 050011， China； 2.Emergency Department， Hebei Provincial Hospital of Chinese Medicine， Hebei Province， Shijiazhuang 050011， China； 3. Third Department of Orthopaedic， Hebei Provincial Hospital of Chinese Medicine， Hebei Province， Shijiazhuang 050011， China； 4.Operation Room， Hebei Provincial Hospital of Chinese Medicine， Hebei Province， Shijiazhuang 050011， China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of the closed reduction combined with external fixaton in the treatment of intertrochanteric fracture of femur in high risk elderly. Methods From May 2012 to May 2016， 92 patients with femoral intertrochanteric fracture over 60 years old treated in Hebei Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine were divided into the treatment group and the control group by random number table， with 46 cases in each group. The treatment group was given closed reduction combined with external fixaton and the control group was given skeletal traction， both of them were followed up for 6 months after operation. The Harris score and the incidence of complications were compared between the two groups. Results The Harris score in the treatment group was higher than that of control group， the incidence of complications in the treatment group was lower than that of control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion The clinical effect of the closed reduction combined with external fixaton in the treatment of intertrochanteric fracture of femur in high risk elderly is good. It can reduce the incidence of complications. The advantages are appropriate for elderly patients who are poor tolerance for surgery and with more internal medical diseases. It is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Elderly； Femoral intertrochanteric fracture； Combined external fixator； Closed reduction； Skeletal traction

股骨粗隆間骨折是髋部骨折中的常见骨折，该骨折发生在股骨颈基底部至股骨小粗隆水平之间。对于高龄患者而言，股骨粗隆部是骨量丢失最严重的部位之一[1]。粗隆间骨折在临床上是高龄患者的常见创伤疾病，随着老龄社会的到来，其发病率呈逐年增高的趋势。据统计，股骨粗隆间骨折约占髋关节骨折的45%，其中不稳定性骨折占35%～45%[2]。老年患者的粗隆间骨折通常发生在骨质疏松的基础上，患者平均年龄在60岁以上，女性高于男性[3]，高龄患者常有心脑血管及其他严重内科系统疾病，骨折时虽出血多、愈合能力强，但高龄患者长期卧床引起的并发症较多，病死率为15%～20%[4]。高龄患者手术耐受力差，而股骨粗隆部骨量丢失又最严重，故创伤小、固定可靠的手术方式是临床医生的首选。本研究采用闭合复位外固定架固定术及骨牵引对高危老年股骨粗隆间骨折患者进行治疗，取得了较好的治疗效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年5月～2016年5月在河北省中医院（以下简称“我院”）骨伤科住院的股骨粗隆间骨折患者92例，诊断标准参照《中医病症诊断疗效标准》[5]中的标准。采用随机数字表法将所有患者分为治疗组和对照组，每组各46例。其中治疗组男26例，女20例；平均年龄（72.6±8.2）岁；合并内科疾病：脑血管疾病9例，呼吸疾病5例，冠心病15例，糖尿病10例，同时存在两种或两种以上疾病者占17例；骨折AO分型[6]：31-A1型21例，31-A2型25例。对照组男25例，女21例；年龄（73.4±8.8）岁；合并内科疾病：脑血管疾病10例，呼吸疾病7例，冠心病13例，糖尿病14例，同时存在两种或两种以上疾病者占19例；骨折分型：31-A1型19例，31-A2型27例。本研究经我院医学伦理委员会审核，所有患者对本研究均知情并签署同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①年龄>60岁；②新鲜骨折；③骨折分型为AO分型中的31-A1型和31-A2型。

排除标准：①术后不能按时复诊及获得随访者；②合并造血及凝血障碍等严重内科疾病者；③陈旧性或病理性骨折者。

1.3 治疗方法

1.3.1 常规处理 入院常规检查心电图、胸片、下肢深静脉彩超、血常规、尿常规、生化全项及凝血功能等，积极治疗内科系统疾病。

1.3.2 治疗组 采用闭合复位组合式外固定架手术。手术步骤：患者身体状态适当调整稳定后，术前评估是否能耐受连续硬膜外麻醉，对于无法耐受硬膜外麻醉的患者，采用局部麻醉。麻醉满意后，在C型臂透视下行手法牵引闭合复位，复位效果满意后，消毒、铺单，手法牵引闭合复位骨折断端，于腹股沟区触及股动脉，此点投影于股骨头内下缘。于此顺头颈走行放置体表定位针，根据C型臂透视的图像确定穿针方向。骨折近端采用3～4枚直径4 mm斯氏针沿着股骨近端张力骨小梁和压力骨小梁方向布针，针与外架形成三角形力学固定体，其相互作用可增强外固定架对骨折断端的稳定性，C型臂透视并屈伸活动髋关节，检查骨折稳定性良好后，在距离最下1枚斯氏针5～10 cm处的股骨干中上段垂直股骨干分别穿入2枚直径5 mm半螺纹针，针尖螺纹穿过对侧骨皮质，以增强钢针对骨骼的把持力。组合式外固定架两根平行的连接杆分别以管杆夹连接固定各个针尾后，形成不规则矩形框的组合外架形式，以提高骨—外架的整体稳定性。术毕后无张力状态下缝合钢针周围皮肤1针，以减少术后针道分泌物产生。被动屈伸膝关节以松解外固定针周围筋膜和肌肉，术后第1天患者开始卧床练习髋关节活动，或在床上坐起，术后第3天在患者能耐受情况下，使用助步器或双拐辅助开始无负重下地行走。术后常规应用抗生素3 d预防感染，积极治疗内科系统疾病的同时，每3天换药1次，以酒精滴针眼处2次/d消毒预防感染。规律评估患者的临床情况及影像学检查，术后1 d、术后2、4、8周及12周，分别连续复查并行股骨近端X线检查，直至骨折完全愈合，可以拆除外固定支架。

1.3.3 对照组 采用骨牵引治疗。患者患肢屈髋45°后固定于布朗氏架，常规消毒、铺巾局部麻醉后于胫骨结节下、后1 cm行胫骨结节牵引，牵引力度=体重×1/7（kg），外展30°中立位牵引2 d，床旁X线复查位置满意后，改为5 kg牵引力度维持8周，每3天换药1次，以酒精滴针眼处2次/d消毒预防感染。规律评估患者的临床情况及影像学检查，术后2 d、4周、8周及12周，分别连续复查并行床旁股骨近端X线检查，直至骨折完全愈合，可以拆除克氏针。

术后两组均随访6个月。

1.4 观察指标

比较两组随访6个月时的临床效果。标准参照Harris髋关节评分系统[7]评价两组临床疗效。Harris评分满分100分，评分≥90分为优，80～<90分为良，70～<80分为中，<70分为差。优良率=（优+良）例数/总例数×100%。比较两组并发症发生情况，内容包括针道感染、肺炎、泌尿系感染、褥疮等。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

治疗组优良率高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.3 两组并发症发生情况比较

治疗组术后并发症总发生率明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

3 讨论

3.1 交叉穿针、组合式外固定架手术的优点

老年股骨粗隆间骨折主要由低能量损傷导致，多伴有骨质疏松。若采用保守治疗则需要长期卧床，会发生诸多并发症，极大地影响患者的生活质量，严重者危及生命。近年来，骨科临床医生大多主张早期积极手术治疗，可以大大降低病死率及致残率。大多数老年患者体弱多病，常伴有心脏病、高血压、脑血管疾病、糖尿病、肺部疾病、肝肾功能不足、老年痴呆以及精神疾病等多种基础病，手术风险大，并发症多。因此，对于如何在围术期进行积极治疗，使患者能够顺利手术、减少术后并发症及平稳康复成为每位骨科医生面临的重要问题。

关于老年股骨粗隆间骨折患者手术方式的选择没有统一的标准，但根据老年患者体弱、基础病较多的特点，尽量选择手术时间短、创伤小、出血少、手术稳定性好、且能早期下地活动及功能锻炼的手术方式。胡敏、谢学然、祁振良等[8-10]认为，对于合并有心、脑、肺、肾及糖尿病等年老体弱的患者，较好的手术方式就是采用外固定架治疗。经研究证实[11-12]，患者术后并发症与死亡率上升密切相关，采用外固定架手术的优点是手术及麻醉时间短、创伤小、失血量少、操作简便，有助于高龄高危患者术后全身情况稳定，可以有效预防及减少术后并发症如肺炎、泌尿系感染、褥疮及术区感染等的发生。

对此类老年高危股骨粗隆间骨折患者早期采用外固定手术治疗，可使患者早日行患肢功能锻练，早日下地活动，避免术后长期卧床，还能大幅减少术中及术后并发症的发生，提高患者生存质量，降低死亡率，同时还可避免二次手术取出内固定物及其风险[13]。有研究发现，尽早有效地手术治疗与传统保守治疗相比，可大幅提高患者的生存质量及生存率[14]。组合式外固定架手术属于微创手术，与开放性手术（包括Gamma钉、DHS、DCS、LCP、PCCP、PFN、InterTan、人工股骨头置换等）治疗相比，其优势是该手术方式可以最大限度地减少对骨折局部血供的影响，减少对骨膜及髓内血运的破坏，术后有利于骨折愈合，而且操作简单、创伤小、出血少，同时还可根据骨折情况及骨折部位，对固定方式进行适当调整。

组合式外固定架固定手术是在骨折近端采用3枚斯氏针沿着股骨近端张力骨小梁和压力骨小梁方向布针，针与架形成三角形力学固定体，固定牢固、可靠。黄五京[15]认为，此种固定形式除了具有外固定术的一般优点外，其交叉针间的相互作用、互相制约增强了钢针对股骨头颈的稳定作用，避免了单侧单平面固定的缺点，近端交叉针与远端半螺纹针相结合的骨-钢架稳定形式，增强了外固定架对骨质疏松骨的整体稳定作用。外固定架治疗体现了CO学派的有限手术论，符合治疗股骨粗隆间骨折微创理念，而且对于骨质疏松性股骨粗隆间骨折治疗来说，是一种创伤小、出血少、操作简便的微创手术，具有很好的临床推广价值和应用前景。

3.2 术后常见并发症、发生的原因及预防

3.2.1 针道感染发生的原因及预防 术后发生针道感染的主要原因：高龄患者合并严重内科系统疾病，如糖尿病、消化系统疾病等导致术后营养不足，机体抵抗力低下；术中使用高速电钻钻孔，引起针道周围软组织热坏死；术后外架固定时间长，钢针与针道之间存在界面张力；术后针道分泌物引流不畅；术后护理不理想等。主要预防措施：术中严格无菌操作，解除钢针与皮肤等软组织间的挤压力；术后治疗相应的全身性内科疾病，全身性规范应用抗生素，及时无菌换药，2次/d用酒精滴针眼处，保持钢针周围皮肤清洁干燥及针道引流通畅。

3.2.2 钢针松动发生的原因及预防 术后发生钢针松动，其中以股骨头颈内固定针松动为主，但并未影响骨折愈合、骨折固定稳定性及治疗效果。松动原因与手法复位不佳、外固定针置入位置不佳、粗隆部骨质疏松较重、术后过早负重或不恰当的负重及过度功能锻炼有关。术中进针过程中，进针位置选取不当造成多次反复拔出、进针，使得针孔增大，从而导致术后钢针松动，固定效果不佳；个别患者存在排异反应；术后不适当的患肢功能锻炼，也会导致固定钢针松动。主要预防方法：术后功能锻炼的同时，积极抗骨质疏松治疗；手术时定位及进针位置准确，术中根据个体差异制订进针技巧，争取一次进针成功；对于骨质疏松较重患者，应减轻锻炼强度，延迟下地时间，指导患者循序渐进、合理功能锻炼。

3.2.3 其他并发症 其他常见骨折并发症主要为泌尿系感染、肺炎、深静脉血栓及褥疮等。对于老年高危股骨粗隆间骨折且伴有严重合并症的患者，采取保守治疗则需要长期卧床，这不仅增加了护理的工作量，而且增加家庭负担。据研究统计，患者长期卧床后，泌尿系感染、肺部感染、心血管事件及静脉血栓、褥疮等并发症的发生率、病死率是手术治疗的4.5倍[16]。多数患者骨折后，采取保守治疗需要长期卧床休养，导致骨折并发症的发生，对患者身心健康造成较大影响。有研究认为，老年高危股骨粗隆间骨折，应尽早手术治疗，这样可以早期下地，加快功能恢复，从而减少骨折并发症的发生[17-19]。而闭合复位外固定架治疗，手术时间短、操作简单、创伤小、功能恢复好、术后并发症少，是治疗老年高危股骨粗隆间骨折的首选手术方式[20]。尽早采取微创手术治疗，可使患者早期离床，早期行全身功能锻炼，加速血液循环，减少术后及骨折并发症的发生。外固定架微创手术使患者能够早日坐起，减少卧床时间，从而避免身体皮肤长时间受压，大大减小了褥疮的发生概率，加之积极治疗和预防原发病，不仅有利于患者术前原有褥疮的治疗和恢复，还可以有效预防肺炎、深静脉血栓及泌尿系感染等并发症的发生。

4 展望

治疗老年高危股骨粗隆间骨折是每位骨科医生共同面对的难题。随着创伤骨科的发展，对于疾病认识的程度逐渐增加，对于创伤骨折的治疗理念正在发生改变，对于创伤骨科来说，随着“损伤控制理论”“快速康复外科”等新名词的出现，骨科医生不再是只关注手术过程的好坏，而更加注重患者整体的术后治疗结果、生活质量及康复速度等，从而使得围术期的相关研究越来越被临床骨科医生所重视。患者围术期达到较好的身体状态，为顺利手术创造条件，并促进术后的平稳康复。骨折微创手术治疗操作简单，创伤小，最大限度地减少对骨折局部血供的影响，减少对骨膜及髓内血运的破坏，术后有利于骨折愈合，体现了CO学派的有限手术论，符合微创理念，外固定微创治疗更有利于围术期患者机体状态的快速康复，同时适用于普通股骨粗隆间骨折及骨质疏松性粗隆间骨折患者的治疗，是一种创伤小、出血少、操作简便的微创手术，具有很好的临床推广价值和应用前景。

[参考文献]

[1] 刘利民，沈惠良，高志华.老年股骨粗隆间骨质疏松性骨折外固定术[J].中国骨与关节损伤杂志，2006，21（10）：778-780.

[2] Cummings SR，Melton IJ. Epidenmiology and outcomes of osteoporotic fractures. Lancet [J]. 2002，359（9313）：1761-1767.

[3] 田伟.积水潭使用骨科学[M].北京：人民卫生出版社，2008.

[4] 刘沂，史立强.髋关节骨折脱位临床指南[M].北京：人民军医出版社，2010.

[5] 国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社，1994.

[6] Mullerler ME，Nazarian S，Koch P. The Comprehensive Clas？鄄sification of Fractures of the Long Bones [J]. New York Spr？鄄inger-Verlag，1990：118.

[7] Harris WH. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabularfracture：treatment by mold arthroplasty. An end-result study using a new method of result evaluation [J]. J bone Joint Surg（Am），1969，51（4）：737-755.

[8] 胡敏，张红印.带空心螺纹针外固定架治疗股骨粗隆间骨折[J].骨与关节损伤杂志，2003，18（1）：49-50.

[9] 谢学然，夏志锋.闭合复位外固定架固定治疗股骨粗隆间骨折[J].生物骨科材料与临床研究，2005，2（6）：42-43.

[10] 祁振良，李俊龙.骨外固定架治疗股骨粗隆间骨折[J].实用骨科杂志，2004，10（5）：477-478.

[11] Atici T，Sahin N，Oztürk A，et al. Treatment of intertroc？鄄hanteric femur fractures in high-risk geriatric patients（≥65 years）with external fixation [J]. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg，2010，16（5）：413-420.

[12] Gotfried Y，Frish E，Mendes DG，et al. Intertrochanteric fractures in high risk geriatric patients treated by externalfixation [J]. Orthopedics，1985，8（6）：769-774.

[13] 孙贵耀，张雪华，乔晓光，等.老年股骨粗隆间骨折骨折病的相关临床研究[J].中国矫形外科杂志，2010，1（4）：10.

[14] 张志刚，余峰，刘锦涛.两种方法治疗老年性股骨粗隆间骨折疗效对比分析[J].湖南中医杂志，2011，27（6）：51.

[15] 黄五京.交叉穿针外固定架固定治疗老年股骨粗隆间骨折42例临床体会[J].中国现代医生，2009，47（15）：235-236.

[16] 薛海燕，王宸，李贺.不同方式治疗股骨转子间骨折[J].中国矫形外科杂志，2015，23（12）：1108-1111.

[17] Efstathopoulos NE，Nikolaou VS，Lazarettos JT. Intramed？鄄ullary fixation of intertrochanteric hip fractures：a comparison of two implant designs [J]. Int Orthop，2007，31（1）：71-76.

[18] He W，Zhang W. The curative effect comparison between prolonged third generation of gamma nail and prolonged dynamic hip screw internal fixation in treating femoral intertrochanteric fracture and the effect on infection [J]. Cell Biochem Biophys，2015，71（2）：695-699.

[19] Shi X，Zhou Z，Yang J，et al. Total hip arthroplasty using non-modu-larcementless long-stem distal fixation for salvage of failed internal fixation of intertrochanteric fracture [J]. J Arthroplasty，2015，30（11）：1999-2003.

[20] 宋斌.閉合复位外固定架固定术治疗高龄股骨粗隆间骨折的体会[J].河南外科学杂志，2013，19（4）：45-46.

（收稿日期：2017-10-29 本文编辑：王 娟）