后腹腔镜联合软性膀胱镜治疗输尿管上段结石合并肾结石的安全性和可行性分析

孙兰田，吴 毅，陕 光，汪前亮

(1.湖北省赤壁市人民医院，湖北赤壁 437300；2.武汉大学人民医院泌尿外科,湖北武汉 430060)

泌尿系结石在泌尿系统疾病中较为多见，据报道其发病率可高达5%～15%[1]，泌尿系统结石中肾结石占有比例为40%～50%[2]。随着微创技术发展、碎石设备的更新换代和患者的健康意识提高，这些因素导致肾结石的治疗方式发生了根本的改变。在过去的30年，肾结石的治疗方式逐渐由原来的开放手术转变微创手术。体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、输尿管镜钬激光碎石术、经皮肾镜碎石取石术(percutaneous nephroscope lithoipsy，PCNL)在治疗尿路结石方面扮演重要角色[3]。只有在微创手术治疗失败等情况下才会选择传统的开放手术，但是这些微创技术在处理输尿管结石合并肾结石病例时也存在缺陷。自从腹腔镜技术引入泌尿外科，许多泌尿外科疾病可以使用腹腔镜处理，特别是在处理输尿管上段结石。与开放手术相比，腹腔镜手术能明显降低术后并发症，降低术中出血量，减少术后患者的疼痛，术后恢复快，切口处不形成明显疤痕[4]。输尿管上段结石合并同侧肾结石的病例对于泌尿外科医师有一定的挑战性，处理这类患者往往需要多种干预方式或者改用开放手术去获得较高的清石率。最近有学者报道利用腹腔镜肾盂成形术联合输尿管软镜术处理肾盂输尿管连接部梗阻(obstruction ofureteropelvic junction,UPJO)合并肾结石[5]。腹腔镜与腔内镜联合(即双镜联合)已逐步发展成为一种有效的微创术式。本研究回顾性分析我院2014年1月至2016年8月对126例输尿管上段结石合并同侧肾结石患者行后腹腔镜联合膀胱软镜钬激光碎石取石术的围手术期临床资料，并对手术的可行性及操作要领进行了总结，现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料本组126例患者，男性66例，女性60例，年龄22～65岁，患者平均年龄36.8岁。其中右侧输尿管结石合并肾结石80例,左侧输尿管结石合并肾结石46例。所有的输尿管结石都位于输尿管上段；肾结石位于肾盂或者肾盏(图1)。85例有不同程度的腰部胀痛或者下腹部疼痛不适；108例体检发现肾脏及输尿管结石同时合并输尿管扩张及肾脏积水；1例因腰部胀痛伴有血尿入院。所有入院的患者术前常规行泌尿系彩超、静脉肾盂造影、X线断层扫描泌尿系统造影等明确术前诊断。肾结石多发35例，单发91例。输尿管上段结石长径(20.4±0.5)mm。肾结石长径 (0.8±0.1) mm。术前电子计算机断层扫描(computed tomography，CT)测量结石大小，术前B超测定肾积水程度。术前控制感染，血细胞分析、尿液分析、中段尿培养无明显感染迹象。查看有无结石残留，以结石直径≤4 mm认为碎石成功。

1.2手术方法患者全身麻醉后，取健侧卧位，调整腰桥使腰部抬高。所有患者采用经腹膜后入路，具体参照经典的后腹腔镜下输尿管切开取石术式[6]。于腋后线12肋下做一横行约2 cm的切口(第1操作通道)，长弯血管钳钝性分离开皮下、肌肉及腰背筋膜，食指伸入腹膜后间隙向前推开腹膜，置入自制气囊扩张腹膜后间隙约5 min，囊内充气约500 mL；食指在腹膜后间隙做引导，分别在腋前线肋弓下(第2操作通道)及腋中线髂棘上2 cm处(第3操作通道)分别作皮肤切口。3个切口分别置入Trocar，缝合切口使之不漏气，连接气腹，压力为13～15 mmHg。于第3操作通道置入0°腹腔镜镜头，另外两孔放人操作器械。直视下仔细辨认腰大肌、腹膜返折等标志，在Getota筋膜与肾周脂肪囊间相对无血管层面游离至肾脏下极，沿肾下极游离输尿管，找到输尿管上段结石位置，完整去除输尿管结石，自背侧12 mm的Trocar孔置入F16 Storz 软性膀胱镜(图2)，自输尿管切开取石切口进入肾盂进行肾盂肾盏结石处理，采用套石篮或钬激光碎石，同时检查各肾盏有无结石残留，腹腔吸引器吸出冲洗液。术后留置F6双J管，4-0可吸收线缝合输尿管。VAS评分评估术后疼痛情况。术后4～6周拔双J管。术后随访1～8个月。

图1术前CT扫描显示输尿管上段结石合并肾内结石

A：CT横断面扫描显示输尿管及肾结石位置。 B：CT三维重建显示输尿管及肾结石位置。C：CT平扫显示结石分布。其中白色箭头代表肾结石，黑色箭头代表输尿管上段结石。

图2软性膀胱镜经Trocar孔置入处理肾结石

1.3统计学分析计量资料采用均数±标准差表示，使用SPSS19.0软件进行统计学分析。

2 结 果

126例患者中无1例中转开腹手术者，手术时间(82.4±6.1) min，处理肾盂肾盏结石耗时(23.8±3.5) min。14例患者使用软性膀胱镜和套石篮处理肾结石；111例行软性膀胱镜联合钬激光碎石；1例因结石位于肾盏内且盏颈明显狭窄，软性膀胱镜无法进入结石所在肾盏而导致残留结石一枚,其他所有病例均取石干净。术中出血量(50.1±12.6) mL。术后住院时间( 6.9±1.1) d。术后使用镇痛药物天数(4.3±0.82) d，术后当天VAS评分5.93±1.1；术后1 d VAS评分3.94±0.88。恢复到日常活动时间 (12.3±2.12) d；术后复查尿路平片(plain film of kidney-ureter-bladder，KUB)(图3)平均达到清石率 96%。术后1例出现漏尿，经保守治疗1周后痊愈。术后随访1～8个月，复查泌尿系B超19例肾积水均较术前明显减轻，无1例出现输尿管吻合口狭窄，1例6个月后出现结石复发。

图3 随访1个月复查KUB平片未见结石影

3 讨 论

目前标准的处理尿路结石的方法包括体外冲击波碎石、输尿管镜下激光碎石、经皮肾镜碎石取石术。但这些术式对于处理质地较硬、体积较大的嵌顿性输尿管上段结石仍然存在局限性[7]。在泌尿系结石患者中大约有20%～25%患者存在多发结石。其中这类患者中有29%～36%患者同时存在输尿管结石和肾结石[8-11]。多发性结石患者行ESWL术，结石清除率仅为40%～50%[12]，相关文献报道对于一些并发不利解剖因素的肾结石患者，体外冲击波碎石效果并不理想，特别是下组肾盏仅为37%。另多发性多部位肾结石不宜单独采用ESWL治疗，需多次碎石，治疗时间拉得太长和多次碎石对肾可能造成累积性冲击损伤，费用较高，患者心理承受压力较大。输尿管软镜设备和激光技术的改进使经尿道逆行术式得到了很大的飞跃，处理结石的能力明显提高。但对于较大的多发结石，其清石率明显下降，可能需要多种干预手段才能提高结石清除率[13]，这些辅助手段明显增加患者经济负担，在提高清石率的同时对患者可能造成更大的损伤。经皮肾镜术(PCNL)也不易一次取净，有时需反复多次、多通道，如此同样加大了肾的损伤，造成创伤大、并发症多、费用高、康复时间长。经皮肾镜同期肾脏取石和解除输尿管梗阻，特别是微创经皮肾镜的应用，已经部分替代了传统经皮肾镜。但不可忽视的是，即使减小了穿刺通道，减轻了对肾脏的人为损害，术中及术后大出血、尿外渗、感染、发热、结石残留等并发症仍无法完全避免，且对术者技术要求较高，成长曲线较长。归因于这些不利因素，可能导致患者选择开放手术处理结石。开放性输尿管切开取石术存在较多的缺点，该术式对患者创伤大，恢复时间长。与开放术式相比，腹腔镜技术明显降低术后并发症、失血量少、缩短住院时间且皮肤切口小不形成疤痕等优点。国内外较多文献报道了腹腔镜下输尿管切开取石术清石率超过95%[14-15]。腹腔镜下输尿管切开取石有经腹腔和经腹膜后两种入路。经腹膜后途径的主要优点是可以快速找到输尿管，减少对腹腔的干扰及腹膜的刺激，同时一旦术后出现漏尿不会引起腹腔的感染，而是局限于腹膜后腔。但腹腔镜下输尿管切开取石术很难处理输尿管结石合并肾结石病例。国内外文献报道了后腹腔镜下肾盂成形术联合软性肾镜治疗肾盂输尿管连接部梗阻合并肾结石患者，该方法单次手术处理肾盂输尿管连接部梗阻，并通过腹腔镜的Trocar置入软性肾镜进入肾盂或肾盏，处理肾脏的结石。BALL等[16]报道了利用腹腔镜联合软性内窥镜借助套石篮处理7例肾盂输尿管连接部梗阻合并肾结石患者，软性内窥镜通过Trocar孔经肾盂输尿管成形处置入肾盂，结果显示有6例患者术后清石率达到100%。ATUG等[17]报道了机器人辅助下腹腔镜肾盂成形术的同时利用软性肾镜处理7例UPJO合并肾结石患者，术后结石清除率达到100%。国外最近有经腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术联合软性输尿管镜处理输尿管上段结石合并同侧肾结石的研究，该研究纳入11例输尿管上段结石合并同侧肾结石病例，平均输尿管结石直径为19.9 mm，肾结石直径2～12 mm，平均7.48 mm，平均手术耗时78.5 min[18]。WHELAN等[19]的相关研究表明，后腹腔镜技术联合腔内镜技术可以最大限度地提高结石清除率。

在我们的研究中共纳入126例患者，采用双镜联合的方法同期处理输尿管结石和肾结石，纳入的输尿管上段结石长径(20.4±0.5)mm，肾结石长径 (0.8±0.1)mm，总的手术耗时(82.4±6.1)min，而处理肾盂肾盏结石耗时为(23.8±3.5)min，明显比经尿道软镜处理有时间上的优势，并且不需要置入输尿管送达鞘，本研究中总耗时与文献报道类似，患者术后疼痛并发症少，术后清石率可达到96%，双镜联合提高了泌尿外科医生处理结石的能力及效率。

本研究中我们应用后腹腔镜联合膀胱软镜治疗输尿管上段结石合并肾结石较其他方法有以下几点优势：①处理输尿管结石同时处理肾结石，经自然腔道处理肾结石，不破坏肾实质，可去除肾内多个结石，减少肾脏损伤及出血的风险；②经输尿管切开取石切口引流灌注液，保持术中肾盂低压灌注，减少高压引起的术后并发症；③自输尿管上段直达肾盂，肾盏，操作距离相对较短，软镜主动或被动弯曲幅度小；④对于肾盏结石，软镜的优势明显，可以同时处理腹腔镜无法处理的肾内多发结石；⑤膀胱软镜有其独特的优势，软性膀胱镜外径一般为F15、F16，操作腔道F6～F8，长度 670～680 cm，前端弯曲角度220°/90°，而一般的输尿管镜操作通道F3.6，膀胱软镜镜体较短，操作时更方便，而其镜体较粗，置入钬激光光纤或者取石器械后仍然可以有较大活动度，可以置入较大的激光光纤，增加碎石效率，减少手术时间；对于多肾盏结石以及直径较大的结石，软性膀胱镜较输尿管软镜明显提高处理结石效能。⑥膀胱软镜镜体较粗，在置入碎石光纤或套石篮后仍然可以保持视野清晰。取出肾结石的方法较多，对于较小的结石可以用套石篮取出，嵌顿于肾盏的结石先用钬激光击碎再用套石篮取出。本研究中14例患者使用软性膀胱镜和套石篮处理肾结石；111例行软性膀胱镜联合钬激光碎石。软镜检查是确保肾盂肾盏有无结石残留的关键，检查时可以结合术前KUB或者CT等影像学资料，尽量较少结石残留。

综上所述，后腹腔镜联合膀胱软镜治疗输尿管上段结石合并肾结石安全有效。该术式具有创伤小、一次手术解决输尿管结石和肾内结石、术后清石率高、术中肾盂压力低、术后并发症少等优点，是双镜联合技术治疗泌尿外科结石疾病的成功尝试，由于本研究是回顾性研究，样本例数不大，且属于单中心研究，随访时间短，只是初步经验，故存在一定局限性。下一步需要行多中心、大样本的研究进一步证实该术式的临床应用价值。

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