老年糖尿病患者口腔颌面部感染临床治疗体会

王 磊 沈敏华 黄伟琴 赵 懿 李耀俊 黄远亮

随着现代生活水平的提高，糖尿病已经成为危害人类健康而不可忽视的疾病，由于老龄化问题日趋严重，到口腔科就诊的老年糖尿病的患者人数在不断增加，特别是严重的口腔颌面部感染的老年患者。

糖尿病是由于体内胰岛素相对或绝对缺乏引起的一类代谢综合征，临床特征是体内血糖水平升高，碳水化合物、脂类和蛋白质代谢紊乱[1]。糖尿病患者由于在高血糖状态下，白细胞和中性粒细胞缺乏对细菌的作用，细胞免疫和补体激活功能紊乱，对细菌敏感，易患感染性疾病，导致细菌感染的发病率高[2,3]，医生应给予足够的重视。

1.资料与方法

1.1 临床资料 收集同济大学附属东方医院口腔科自2016年1月-2016年12月就诊的口腔颌面感染的老年患者55例，牙源性47例，腺源性8例，单间隙感染39例，2个及以上间隙感染16例，其中7例合并全身并发症。所有患者中伴有糖尿病的患者20例，年龄68-80岁，平均67岁。男性11例，女性9例；非糖尿病的患者35例，年龄62-78岁(平均65岁)，男性24例，女性11例。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 一般临床检查、实验室检查，实验室检查包括血糖、血常规、细菌培养。

1.2.2 治疗方法 所有患者检测血糖水平，控制血糖，在参照细菌培养阳性结果的前提下，常规抗生素抗感染治疗，激素和支持治疗，切开排脓，双氧水和生理盐水交替冲洗，换药，留置引流条。

1.3 统计分析 采用SAS8.0软件包对数据进行统计学分析。二变量分析包括t检验、χ2检验方差分析，数据以x±s表示，p＜0.05为差异具有显著性。

2.结果

表1 颌面部感染的老年患者资料分析

表1显示，糖尿病组与非糖尿病组在就诊时血糖水平、白细胞数、疗程、并发症和静脉用药时间均有显著性差异(p＜0.05)。

3.典型病例

患者，女性，65岁，左侧耳前区肿痛12d，在外院静滴抗生素7d肿痛加重就诊。有脆弱型糖尿病21年。

检查：右侧耳前下方弥漫性肿胀，约3×4cm2，表面皮肤红亮，压痛明显，无波动，张口中度受限，口内腮腺导管口红，未见分泌。MRI：右侧腮腺区炎性病变伴脓肿形成。血常规：WBC：16.73×109/L，N：88%，L：6.3%。餐后2h血糖：15-20mmol(不稳定型)。

诊断：①右侧化脓性腮腺炎；②脆型糖尿病。

治疗方案：①严格控制血糖水平，动态检测血糖水平；②大剂量抗生素抗感染治疗，严重的短期应用激素；③及时切开引流。

治疗过程：头孢替安 2.0g bid，甲硝唑0.1 bid，静滴。局部破溃引流，冲洗。隔日换药，各项化验指标趋于正常，血常规：WBC：5.16×109/L，N：64%，L：20.2%。虽然积极控制血糖，但血糖仍然处于偏高不稳定状态，餐后2h血糖：10.6-13.7mmol。整个治疗过程持续45d。

图1 右侧化脓性腮腺炎冶疗前后

4.讨论

口腔颌面部感染大多数为继发性感染，最常见的为牙源性感染，其次是腺源性感染；常为混合性细菌感染。口腔颌面部间隙感染是糖尿病常见的感染之一，糖尿病患者由于血糖水平较高，细胞和功能性紊乱导致体内中性粒细胞和白细胞对细菌的杀灭作用较弱，因此，糖尿病患者细菌感染的发生率远高于正常患者。

本研究发现，伴有糖尿病的老年患者牙源性感染为主，发病急，伴有高热，血常规检查中白细胞和中性细胞升高明显，治疗过程中抗生素的用药剂量大，血糖水平波动明显，因此，临床遇到颌面部感染的老年患者，首先明确是否伴有糖尿病，针对血糖水平的动态变化制定治疗方案。

当糖尿病患者发生某些部份感染时，感染会加重糖尿病病情；感染会引起机体的一系列应激反应，导致血糖升高，高血糖环境有利于细菌的繁殖和生长，进而使糖尿病患者的病程延长和病情加重。糖尿病会影响中性粒细胞的功能，增加了革兰阴性菌在口腔部位的定植[4]。

研究发现糖尿病的发病率与年龄正相关，随着年龄的增长，机体的免疫力会相应下降，口腔内的病灶增多，增加了感染的几率[5,6]。提示口腔颌面部间隙感染患者进行治疗前需确定患者是否伴有糖尿病；对合并糖尿病的老年患者则需要对血糖进行监控及有效的控制，以预防严重并发症的出现。

有研究发现糖尿病患者一旦发生感染，尤其在血糖水平未进行有效控制前，患者对感染的应答反应较弱[7]。本研究中老年糖尿病患者入院当天血糖水平显著高于非糖尿病组，糖尿病患者对血糖的控制较差，使得机体的免疫功能下降。

目前临床治疗原则：①全身治疗：一般支持疗法与抗菌药物治疗；②局部治疗：及时进行切开引流。牙源性感染的细菌多为厌氧菌，故在治疗时要考虑加用治疗厌氧菌的药物。而对于合并糖尿病的老年人，感染严重的情况下加用激素治疗反过来又导致机体反应，引起血糖升高。因此，在治疗过程中，严密观察患者的血糖水平，特别是严重感染应用激素的时段，根据血糖的水平随时调整控制血糖药物的剂量，尽量维持血糖的水平在正常范围，利于感染的控制，减少并发症的发生，缩短疗程。

糖尿病与口腔颌面部感染患者用药种类、时段、剂量和疗程密切相关，对老年颌面部感染的患者需要引起高度重视，因激素会使血糖水平升高，本文中在应用激素的同时密切血糖的变化，及时适时调整治疗方案，严控血糖水平，预防严重并发症的发生，对于有条件的患者抗生素尽量按照每日二次用药，减少治疗时间，达到最佳治疗效果。

老年人机体免疫功能减退,发生感染后在细胞免疫功能方面应答不明显，在治疗老年人口腔颌面部感染性疾病中不可只依赖于实验检查[8]。本组病例脓肿切开引流时进行细菌培养多数未培养成功，可能与局部坏死有关。积极全身治疗和及时局部切开引流是避免老年人口腔颌面感染局部并发症的有效的方法。本文中伴有糖尿病的患者切开引流换药的过程中发现多数存在坏死组织，应该在换药时及时发现并清除。

糖尿病的治疗方法越来越多元化,不单纯局限于某一种疗法而是多种疗法同时应用,使更多的糖尿病患者接受动态血糖监测系统对血糖的监测,从而反映患者血糖的变化,有利于制定更为安全有效的个体化治疗方案,这对于控制糖尿病患者的血糖和减少慢性并发症的发生有重要意义[9]。对于颌面部感染并发症一定不能仅局限在口腔科治疗，应该由内分泌专科医师对糖尿病进行全面管理，口腔科合作治疗并发症，这也是此文最受益之处。

综上所述,糖尿病需要终身治疗，老年人认知能力偏低，延误治疗，需要专科医师加强宣教，老年人颌面部急性感染患者存在着临床症状不典型性,实验室检查无明显特异性,就诊不及时等特点,提示口腔科医师在临床中要认真仔细的全面检查,综合分析,首先排除糖尿病，与专科医师合作，动态观察血糖水平，重视血糖水平与激素和抗生素的用药关系，缩短疗程，避免并发症的发生。

[1]Rao DD,Desai A,Kulkarni RD,et al.Comparison of maxillofacial space infection in diabetic and nondiabetic patients[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,2010,110(4)：e7-e12

[2] Alexander M,Krishnan B,Shenoy N.Diabetes mellitus and odontogenic infections-an exaggerated risk[J]?J Oral Maxillofac Surg,2008,12(3)：129-130

[3]张伟杰,郑凌艳,杨 驰,等.影响糖尿病患者口腔颌面部多间隙感染治疗结果的因素分析[J].中国口腔颌面外科杂志,2012,10(3)：217-222

[4] Zheng L,Yang C,Zhang W,et al.Is there association betw een severe ultispace infections of the oral maxillofacial region and diabetes mellitus[J]?J Oral Maxillofac Surg,2012,70(7)：1565-1572

[5]吕卫民,尚保杰,张 慧,等.老年患者颌面部间隙感染临床诊治体会[J].中国现代医生,2011,49(1)：148-149

[6]姜军松，杨 震，庾若琪，等.老年患者颌面颈多间隙感染的多因素预后分析[J].中华老年口腔医学杂志,2016,14(5)：290-294

[7] 李庆隆,高峻鹰.糖尿病合并口底蜂窝织炎临床治疗体会[J].临床和实验医学杂志,2011,10(11)：854-855

[8]陆 加,梅万蕾,蕾吕臻,等.糖尿病患者颌面部间隙感染的临床特点与治疗[J].口腔颌面外科杂志,2006,16(2)：125-155

[9]杨丽芳.动态血糖监测系统用于糖尿病患者血糖监测[J].护理学杂志,2007,22(11)：30-31