应用CBCT观察下颌前牙的牙根及根管形态

史志芸 胡 楠 石校伟 曹均凯

根管治疗是保存牙齿的重要方式，完善的根管治疗有赖于对根管系统的充分了解，下颌前牙大多为单根，但双根及双根管也时有报道，对下颌前牙双根管解剖结构认识的不足易导致根管的遗漏，从而导致下颌前牙根管治疗的失败。研究表明，不同种族人群根管结构存在差异[1]，且下颌前牙双根管率的发生与年龄相关[2]。有许多国内外学者分别采用各种方法对下颌前牙进行研究，王晓丽[3]采用五种方法对新鲜拔除的下颌中切牙进行观察，以离体牙横截面法为金标准，得出结论：在下颌中切牙双根管的检出率方面，由高到低依次为离体牙横截面法、螺旋CT扫描、根管显微镜下15#K锉探查、肉眼下15#K锉探查、X线唇舌向摄片。但离体牙横截面法仅能针对离体牙，而根管治疗术前了解根管解剖形态能更好地指导临床操作，临床常用的根尖片投照技术存在局限性[4]。锥形束CT(CBCT)自使用以来优越性显著，因此我们应用CBCT对下颌前牙的根管结构进行研究，同时增加了高龄老年人的数据，一方面研究下颌前牙根管形态特点，另一方面研究高龄老人根管的特点，为临床治疗提供依据。

1.材料和方法

1.1 样本的收集 收集2017年1月至2017年6月间就诊于解放军总医院口腔科患者的CBCT图像。图像满足：①有完整的牙根结构，牙根无折裂；②根管形态清晰，无吸收、钙化及根充物；尖处又合成1个根管(即1-2-1根管)。IV型：2个明显分开的根管，从髓腔延伸至根尖(即2-2)。V型：1个根管离开髓腔,在根尖部分分成2个明显的根管和根尖孔(即1-2根管)。VI型：2个分开的根管离开髓腔,在根内联合,到根尖附近又分成2个明显的根管(即2-1-2根管)。VII型：1个根管离开髓腔，在根内分开又联合,最后在根尖附近又分成2个明显的根(即1-2-1-2根管)。VIII型：3个明显的根管，从髓腔延伸至根尖部(即3根管)。其他类型，不能归为以上八类的记为Ⅹ型。③无桩或冠修复；④相关牙齿的影像明确和完整。共收集1455例图像，所有病人签署知情同意书。所有CBCT图像来自同一台ProMax 3D Max。运行参数为1-12mA和66-96k V，6-18s的曝光时间。体素大小为75μm。所有的CBCT曝光时间均是保证充足的图片质量必需的最小曝光时间，减小对病人的辐射。

图1 Vertucci分类标准示意图

1.2 样本的分析 CBCT图像由一位经验丰富的口腔放射科医生和一位被培训过如何使用电脑分析CBCT图像的牙体牙髓病科医生来评估。两名医生分别独立分析CBCT影像，然后讨论比较。根据每个牙齿三维方向影像，在分类不一致的情况下讨论从而达到最终统一。实验最终记录以下信息：①性别；②年龄；③牙位；④牙根数量；⑤根管形态(Vertucci标准)。

根据Vertucci分类[5]将下颌前牙的根管形态分为以下几类：I型：从髓腔延伸至根尖的单一根管(即1根管)。II型：2个分开的根管离开髓腔，然后在根尖处附近融合成1个根(即2-1根管)。III型：1个根管离开髓腔，在根内分叉成2个根管，到根

2.结果

共收集247例年龄在18-93岁之间患者的1455颗下颌前牙的CBCT图像，其中男性136例，女性111例，年龄和性别分布见表1。

表1 年龄和性别分布情况(例)

2.1 下颌前牙牙根和根管数目 共观察下颌中切牙485颗，下颌侧切牙485颗，下颌尖牙485颗。分析后发现下颌中切牙和侧切牙均为单根牙，8颗下颌尖牙为双根牙。检出双根管的中切牙有93颗(19.18%)，侧切牙有161颗(33.20%)，尖牙有60颗(12.37%)。

2.2 下颌前牙根管分型 下颌前牙的根管分型以Ⅰ型(1-1)为主，其次是Ⅱ型(2-1)，除Ⅷ型(3-3)外，Vertucci的各种分型均有表现(图2)，此外还有14例特殊形态2-1-2-1型，记为Ⅹ型(图3)。具体分型如下：根管率依次为11/92(11.96%)，28/172(16.28%)，48/262(18.32%)，100/347(28.82%)，69/332(20.78)，26/144(18.06%)，24/100(24%)(表 3)。发现在我们的样本中，51-60岁之间下颌切牙的多根管检出率

表2 单根下颌前牙根管形态的分布情况((n)%)

图2 典型的根管图像

图3 typeX(2-1-2-1)型根管截面图(分别为釉牙骨质界处、根中1/3、根下1/3、根尖部)

2.3 下颌前牙多根管的年龄分布 根据年龄将样本分为七组：18-30岁；31-40岁；41-50岁；51-60岁；61-70岁；71-80岁；80岁以上。按此年龄分组，将除Ⅰ型以外的分型记为多根管型，多最高，30岁以后年龄越大，下颌尖牙的多根管检出率越高。经统计分析，对于下颌切牙，多根管检出率与年龄相关(x2=18.105/13.967)。

2.4 下颌前牙多根管的性别分布 经统计学分析，下颌尖牙的多根管率与性别无统计学联系(x2=2.082)，下颌中切牙和侧切牙的多根管率与性别相关(x2=8.026/32.159)，男性多根管率更高。

表4 下颌前牙多根管的性别分布(n(%))

2.5 下颌前牙多根管对称性 我们挑选双侧下颌中切牙、侧切牙或尖牙同时存在的牙进行双侧对称性研究，共获得样本241对下颌中切牙，239对下颌侧切牙，240对下颌尖牙，其多根管双侧对称率分别为 80%(16/20)，91.67%(66/72)，80%(16/20)，下颌侧切牙的双侧对称率最高(表5)。

表5 下颌前牙多根管对称性(n，%)

表3 不同年龄下颌前牙多根管检出率情况(n(%))

3.讨论

下颌前牙多为单根单管型，临床操作时认为其治疗相对简单，但治疗失败的病例也时有发生，究其原因大多为遗漏根管，因此研究其根管形态特点有助于指导临床操作。

临床工作中影像学技术为临床医生提供诊疗依据，至关重要。传统根尖片投照技术由于投照角度、曝光计量等问题易造成牙体结构的扭曲重叠，在观察根管形态方面有一定的缺陷。显微电镜扫描和组织学染色技术为研究根管系统提供精确的信息，但这只能运用于离体牙[6，7]。据报道，CBCT在根管系统评估方面像组织学染色技术一般精确[6，8]，可以提供扫描牙齿的三维立体影像，避免牙体结构的扭曲重叠，且放射剂量低，辐射小。较多研究[6，9，10]论证了CBCT影像的质量和它在临床牙体牙髓治疗前对根管形态研究的临床应用。

Vertucci[5]研究了300颗离体下颌前牙后发现所有前牙均为单根牙；赵莹[2]对4674颗中国人下颌前牙进行研究后发现下颌切牙均为单根牙，0.7%的尖牙为双根牙；Pécora等[11]对830颗离体尖牙研究，其双根率为1.7%；本实验研究发现下颌切牙均为单根牙，1.65%的下颌尖牙为双根牙，与赵莹及Pécora的研究结果基本一致，与Vertucci的结果存在差异，造成这种双根率差异的原因可能与种族及样本量大小有关。对下颌尖牙进行根管治疗时要考虑双根可能性。

文献回顾后我们发现下颌前牙多根管的报道有许多，下颌切牙多根管的发生率为3.8%-68%[2，12-16]。尖牙多根管的发生率为 3.0%-38%[2，13，14，16]，我们的研究发现下颌中切牙的多根管检出率为19.14%，下颌侧切牙为33.20%，下颌尖牙为12.37%，结果与以往的研究接近。缪慧灵[16]对6032颗下颌前牙的CBCT图像研究后发现下颌侧切牙的多根管率最高，多根管构型以Ⅲ型(1-2-1)为主；赵莹[2]的研究结果也显示双根管下颌前牙以Ⅲ型(1-2-1)为主；我们的研究发现下颌侧切牙的多根管率最高，多根管分型以Ⅱ型(2-1)多见。造成这种差异的原因可能与地区、样本量的大小及根管口定位有关。此外，本次研究中我们还在下颌侧切牙中发现了2-1-2-1型根管构型，这种根管形态在报道中还不多见，有待研究。

赵莹[2]发现下颌前牙双根管率在11-30岁时呈增加趋势,31-40岁年龄组双根管率最高，40岁后呈下降趋势；缪慧灵[16]的研究显示下前牙多根管发生率随年龄的增长呈先增长后降低的趋势，下颌中切牙、侧切牙、尖牙的多根管发生率分别在30-40岁、40-50岁、50-60岁达到高峰；我们的研究发现下前牙的多根管检出率岁年龄的增长有一个增长降低再增长的往复趋势，51-60岁之间下颌切牙的双根管率最高，30岁以后年龄越大，下颌尖牙的多根管率越高。赵莹等[2]认为随着年龄的增长，继发性牙本质形成，根管内狭窄部可形成垂直的牙本质间隔，造成该区段根管分成2支，随着继发性牙本质的继续形成，相对细小的根管钙化和闭锁，有些分支消失，该区段根管由二变一，多根管率应降低，而我们的研究发现下颌前牙的多根管检出率在高龄老年人中更多见，我们认为这与样本的选择有一定关系，且老年人牙髓腔的第三期牙本质沉积，在观察根管形态时可能会出现多根管的假象，高龄老年人的根管分型及多根管情况有待进一步大样本研究。

有关下颌前牙多根管发生率与性别的研究目前较少，缪慧灵[16]的研究显示下颌前牙多根管发生率男女性别间差异无统计学意义，我们的研究结果显示，下颌尖牙的多根管率与性别无统计学联系，而下颌中切牙和侧切牙的多根管率与性别相关，男性多根管率更高。我们认为这一差异可能与样本中男女性别比及地区有关，但这也能在临床中起一定的提示作用。

我们发现同一患者的下颌前牙双侧多根管对称率高，尤以下颌侧切牙最高，与赵莹等[2]的研究结果一致，因此若该患者对侧牙已行根管治疗，其根管形态对治疗有很大参考意义。

4.结论

CBCT是口内研究根管形态的有效工具，下颌前牙尤其侧切牙的多根管率高，且双侧对称率高，在对下颌前牙进行根管治疗时，对侧牙有参考价值，同时要尽量避免遗漏下颌前牙多根管，根管治疗失败后应考虑遗漏根管的发生。

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