穿剌导引法行脑室-腹腔分流术

冯清亮 彭玉平 柯以铨

脑室-腹腔分流术是脑积水分流术首选术式，常规脑室-腹腔分流术腹腔端置管时需切开腹膜，直视下分流管腹腔端置入腹腔内管，手术创伤大、手术时间长、操作相对复杂、术后遗留手术瘢痕，还可能并发肠粘连、腹壁疝[1-2]。笔者利用自行研制的具有保护性的穿剌器和自主改良可撕脱导管，应用微创穿剌导引方法进行腹腔穿剌置管，从而使脑积水分流术简便、省时、安全、可靠，达到微创、美容的效果[3-4]。

资料与方法

一、临床资料

东莞市黄江医院神经外科自2014年1月至2017年1月收治脑积水患者共26例，其中男性18例，女性8例，年龄16 ～69岁，平均42.3岁；外伤性脑积水20例，脑出血后脑积水6例；肥胖5例，营养中等14例，消瘦7例。均使用保护性穿剌器（国家发明专利号：ZL201010251090.3，美国发明专利号：US008870892B2）及改良的8F可撕脱型导管鞘[深圳益心达医学新技术有限公司，国食药械（准）字2008第3770636号]经脐周穿剌导引分流管腹腔段，其中在腹腔镜下观察下操作5例，无腹腔镜观察操作21例。

二、置管器械

保护性穿剌器由3个部件组成（图1）：（1）可撕脱导管鞘：导管鞘外鞘长10 cm、直径8F，导管鞘内鞘长 10 cm；（2）头端 J型软导丝(直径 0.038 mm)长45 cm；（3）保护性穿剌器。

三、操作方法

脑室-腹腔分流手术脑室和皮下置管同常规手术，分流管通过腹部皮下遂道自脐周钻出皮肤，选择脐周分流管出口为穿剌点，先用保护性穿剌针器腹部脐周穿剌（图2）感觉有突破感后停止，穿剌针尾接上带水空针，回抽未见血性液或肠性液后，见空针内水自动流进体内，而后沿穿剌针导入导丝进入腹腔，拨出穿剌针，沿导丝导入可撕脱导管鞘进入腹腔，拨出可撕脱导管鞘内鞘及导丝，导管鞘尾再接带水空针，见空针内水自由流入体内，证实导管鞘位于腹腔内，沿导管鞘导入分流管，撕脱导管鞘，将分流管向盆腔方向完全送入腹腔。5例借助腹腔镜下观察穿剌全过程（图3），21例无腹腔镜观察，直接在盲穿下进行操作置管（图4）。

结 果

5例腹腔镜观察及21例盲穿脑积水患者的置管成功率均为100%，穿剌置管时间平均为4 min，均未出现腹腔内出血、腹腔内脏器损伤，无手术瘢痕，26例脑积水患者术后腹平片观察分流管位于盆腔内、无反折及打结现象。随访12例脑积水患者，随访时间5 ～7.5个月，均未发现腹腔内脏器损伤、肠粘连及腹壁疝等并发症。

讨 论

一、穿剌导引法与传统手术效果对比

脑室腹腔分流术是目前脑积水分流术中最常用的术式。传统脑室腹腔分流术腹部置管需切开腹壁，手术时间长约30 ～40 min，手术切口长约4 cm，遗留手术瘢痕长度约4 cm，且有肠粘连、肠梗阻、腹壁疝的风险；腹腔暴露于空气中，腹部感染机会增加。腹部穿剌导引法腹部置管时间约3 ～4 min，具有操作简单、安全、微创、腹部不遗留手术瘢痕的优点。

图1 保护性穿剌器结构示意图

图2 保护性穿剌器置管示意图

图3 腹腔镜下观察穿剌置管图

图4 盲穿置管过程示意图

二、穿剌导引技术理念来源及穿剌器械发明研制过程

有学者尝试采用反麦氏点腹腔穿刺的方法置入腹腔分流管，以避免开腹手术的并发症，但都为自制腹穿针或使用神经外科大号吸引头磨制成腹穿针进行腹腔穿刺，或钢管与克氏针穿刺腹腔[5-7]；因材料限制，而难于推广应用，另外上述方法，必需行操作，即先行腹腔置管，再打皮下遂道沿腹部、胸部、颈部上行至头部，术中无法观察分流管腹腔段是否通畅；也有使用腹腔镜和气腹机辅助下置管的报导，此方法直视下置管，可靠性高，但设备及手术技术要求高，操作复杂[8-12]；全麻后腹壁松驰，腹腔内空间消失，直接穿刺容易引起腹腔内脏器、血管穿刺损伤；反麦氏点腹腔穿刺置管容易致分流管位于腹膜外等导致手术失败[13]。因而研制一套专用的腹腔穿剌器械通过穿剌导引方法置入脑室分流管腹腔段很有必要。自2005年7月至2008年5月笔者使用深静脉穿剌针及自主改良可撕脱导管鞘进行腹部穿剌导引分流管25例成功，均取得成功[14]。但在随后的手术中发生1例血管穿剌性损伤，术中立即开腹探查未发现穿剌损伤点，虽未造成严重后果，但提示使用深静脉穿刺针穿剌置管存在风险。我们总结分析手术失败原因可能与下列因素有关：（1）左下腹壁活动度有限，提起腹壁后腹腔内空间小；（2）深静脉穿剌针管径较粗；（3）穿剌针无保护装置。笔者拟通过以下思路解决问题：（1）寻找管径小又能通过导丝的穿剌针，使用静脉留置针替代深静脉穿剌针；（2）在腹腔镜下观察寻找最佳穿剌部位：通过观摩腹腔镜手术，结合腹部解剖特点，确定经脐周穿剌，采用脐周提起腹壁法，腹部空间最大，穿剌最安全。自2009年1月至2009年9月始使用静脉留置针及自主改良可撕脱导管鞘进行穿剌导引，穿剌部位选择脐周，采用脐四周提起腹壁法增大腹部空间，共实施分流术12例，均取得成功[15]。自2014年1月至2017年1月为彻底解决腹部穿剌的风险，淘汰裸针穿剌技术，笔者发明了一种保护性穿剌器（获得发明专利），该穿剌器具有保护性装置，穿剌进入腹腔后内芯自动弹出，从而保护腹腔器脏。使用保护性穿剌器、软导丝及改良可撕脱导管鞘进行穿剌，行家犬腹部穿剌120次，均未发现腹部损伤，置管成功率100%，在此基础上，在腹腔镜辅助下穿剌置管行脑室腹腔分流术5例，观察穿剌全过程，保护性穿剌器进入腹腔后自动弹出，具有保护作用，不会穿刺损伤到血管和肠壁，而后在无腹腔镜下盲穿置管21例，均取得成功，未发现穿剌性损伤。

三、选择经脐周穿剌、“巾钳四周提起腹壁法”理论依据

脐部皮下为腱性组织，结合紧密，穿剌时不易腹壁各层间分离，因而不会发生将分流管置于腹膜外的可能，且脐部无大的腹壁血管，无需担心腹壁血管损伤。脐位于腹部中心，在腹腔镜下观察经缘穿剌巾钳四周提起腹壁腹腔内空间最大，增加了穿剌的安全性。

四、保护性穿剌器原理

该穿剌器类似于气腹针，又不同于气腹针，由三个部件组成，穿剌时内芯缩压迫弹簧，突出腹壁后内芯自动弹出，内芯是中空的，内头芯端是圆钝的，导丝可以自由通过，导引可撕脱导管鞘进入腹腔。

五、操作注意事项

使用腹腔穿刺系统按照“脐部四点提起法”于脐周穿剌置管方法，简单、安全、易行，无需顾忌损伤腹腔脏器或置管于腹膜外，但必需遵循以下原则：（1）必需用力脐周四点提起腹壁，保证腹腔内有足够空间；（2）穿刺部位选择在脐周，进针方向约 30° ～90°针尖朝向左下腹，利于分流管进入盆腔；（3）判断穿剌是否成功的标志：穿剌手感，穿剌时有阻力，感觉阻力消失后停止穿剌，说明进入腹腔；穿剌时观察弹簧压缩，穿剌针内移芯向针尾，进入腹腔后弹簧自然回弹，穿剌针内自芯然回位；穿剌针尾及导管鞘接上带水空针，回抽未见血性液或肠液，可见空针内水受重力影响自由流入腹腔内，证明穿剌针或导管鞘位于腹腔内；（4）将分流管向盆腔方向完全送入腹腔，可减少分流管被大网膜包裹致分流管堵塞的几率。

六、手术适应证及禁忌证

适用于无腹部手术病史、无肠粘连、腹膜炎患者。如患者腹部手术史或腹膜炎病史可能存在肠管与腹膜粘连可能及肝脾极度肿大者，不适于腹腔穿刺置管，宜行开腹或腹腔镜观察下置管术或脑室心房分流术。

[1] 王忠诚,张玉琪.王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社,2005:914.

[2] 王忠诚.神经外科手术学[M].北京:科学出版社,2000:437.

[3] 冯清亮.一种体内穿剌置管装置：中国，201010251090.3[P].2012-02-07.

[4] Feng QL,Jiang YH.Device for puncturing body and introducing catheter:United States,US008870892B2[P].2014-10-24.

[5] 王光明,陈儇,王海峰,等.自制腹腔穿刺针辅助脑室腹腔分流术在老年脑积水治疗中作用[J].中国老年杂志,2008,28(23):2375-2376.

[6] 瘳锦欣,李善泉,熊文浩,等.腹部反麦氏点穿刺法在脑室-腹腔分流手术中的应用[J].临床外科杂志,2001,9(5):315-316.

[7] 徐勤伟,宋亮,陈旋,等.脑室-腹腔分流中分流管腹腔端置入方法的改进[J].中国微侵袭神经外科杂志,2002,7(4):207.

[8] 张显平,朱林,杨恒,等,两孔法腹腔镜辅助脑室腹腔分流术的临床应用[J].中国内镜杂志,2006,12(4):380-381.

[9] Basauri L,Selman JM,Lizana C.Peritoneal catheter insertion using laparoscopic guidance[J].Pediatr Neurosurg,1993,19(2):109-110.

[10] Raysi Dehcordi S,De Tommasi C,Ricci A,et al.Laparoscopyassisted ventriculoperitoneal shunt surgery:personal experience and review of the literature[J].Neurosurg Rev,2011,34(3):363-370;discussion 370-371.

[11] Kirshtein B,Benifla M,Roy-Shapira A,et al.Laparoscopically guided distal ventriculoperitoneal shunt placement[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2004,14(5):276-278.

[12] 宋奎勤,张景荣.气腹机辅助腹腔置管在脑室腹腔分流术中应用[J].中国临床神经外科杂志,2006,11(8):483.

[13] 瘳锦欣,李善泉.腹部反麦氏点穿刺法在脑室腹腔分流术中应用[J].临床外科杂志,2001,9(5):315-316.

[14] 冯清亮,江勇豪,王伟金,等.深静脉穿刺管在脑室腹腔分流术中的应用[J].第四军医大学学报,2008,29(14):1315-1316.

[15] 江勇豪,王伟金,冯清亮,等.腹腔穿刺置管系统在脑室-腹腔分流术中的应用[J].中国微侵袭神经外科杂志,2010,15(6):260-262.