精神分裂症自知力与无意识自我面孔识别的关系

徐园园 周 菘 朱 虹 耿海燕贾竑晓，3*

(1.首都医科大学附属北京安定医院中西医结合研究室，北京 100088；2.北京大学心理学系，北京 100871；3.北京市精神疾病诊断与治疗重点实验室，北京 100088)

精神分裂症是一种异质性的精神疾病，自知力缺损是精神分裂症的一个特征性症状，对精神分裂症患者的诊断、治疗依从性、疗效预测和预后等具有重要的意义。对精神分裂症患者自知力的判断主要从临床症状角度进行，缺乏对自知力的神经心理学机制研究。自知力是对自我状态的判断，与自我有一定的关系，而自我面孔识别是研究自我的一种心理学范式。既往有研究[1]显示，精神分裂症患者在意识到自我面孔的情况下，显示自知力与自我面孔识别有一定联系，也有研究[2]显示自知力越高的患者能更快的识别自己的面孔，提示自我面孔识别可能是一种判断精神分裂症自知力的神经心理学方法。那么，在无意识状态下，自知力与自我面孔识别之间是否存在联系？为此，本研究采用连续闪烁抑制试验范式[3-5]使自我面孔的呈现处于无意识水平，进一步探讨精神分裂症患者的自知力与无意识自我面孔识别的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象

被试为首都医科大学附属北京安定医院的住院和门诊患者，入组标准：①临床诊断符合国际疾病分类第10次修订本(International Classification of Disease 10th Revision，ICD-10)精神分裂症的诊断标准；②无神经系统慢性疾病、精神活性物质滥用及近2年内无电休克史者；③年龄在16～45岁，受教育程度初中及以上水平；④面部无痣、文身等特殊标志者；视力或矫正视力达到1.0或以上；⑤能识别出中国前国家总理温家宝的面部照片，能配合完成实验者；⑥签署知情同意书。排除标准：①患有神经系统疾病、严重躯体疾病、既往有脑病史、精神活性物质滥用史者；②明显视力障碍者。

共入组患者28例，其中女16例，男12例；平均年龄(23.43±5.47)岁；受教育年限(13.64±2.59)年；病程(4.58±4.27)年；药物治疗剂量(换算成氯丙嗪)为0～1 050 mg,平均剂量(583.67±228.55)mg。

1.2 研究方法

1.2.1 临床精神症状评定

采用阳性和阴性症状量表(Positive and Negative Symptoms Scale，PANSS)[6]评定。

1.2.2 自知力评估

采用Amador等[7]的自知力评定量表(Scale to Assess Unawareness of Mental Disorder, SAUMD)进行评定，SAUMD量表共20项，前3项是对精神障碍的认识、对药物治疗的认识及对精神障碍所致社会后果的认识，包括目前和过去两个方面。其余17项分别评估患者对目前症状的认识、对过去症状的认识、对目前归因的认识及对过去归因的认识，分别组成4个分量表，评分范围为1～5分，得分越高，提示对疾病的认识和对原因的分析越差[8]。

1.2.3 自我面孔无意识识别实验方法

1)设计：本实验被试需对“自我图片”、“名人图片”和“陌生人图片”进行识别。

2)图像处理：在测试前，由实验室专人使用数码相机在相对恒定的条件下拍照，选取被试中性表情的正面照，照片需要被试确认满意。选取互联网上的中国前国家总理温家宝的照片为名人图片，选取与被试相匹配的陌生人图片。所有图片均在被试回避的情况下，使用Adobe Photoshop软件进行图片处理，平衡面孔两瞳孔与垂直中线的距离，使垂直中线平分面孔，只留额头和下巴之间的部分，调整到256 ×256像素，并使鼻子处于图片的中心。修改后的图片使用MATLAB软件匹配亮度和对比度。另外，选取一张“马赛克”图片作为实验控制图片。

作为噪声刺激的动态蒙德里安图片使用OpenGL2.0进行生成。

3)实验程序：实验在避光、隔音的实验室内进行。实验时，用下颌托固定被试头部，使被试眼睛距离电脑显示屏60cm，要求被试在实验过程中始终将手指放在键盘空格键上。

实验开始时，被试佩戴红蓝立体眼镜，使红色镜片遮蔽优势眼，蓝色镜片遮蔽非优势眼，给优势眼呈现100%对比度的动态蒙德里安噪声图片，给非优势眼呈现面孔图片。每个试次开始时，在屏幕中央给两只眼睛呈现一个视角为0.771°×0.771°的白色“+”作为注视点，并连续闪烁 2 000 ms来吸引被试的注意。然后，面孔图片呈现给非优势眼，并在1 000 ms内对比度逐渐从0变化到100%，并在之后9 000 ms内对比度保持100%不变，同时，一组噪声图片呈现给优势眼，并一直存在。在这10s的时间内，要求被试一旦意识到了面孔图片或面孔图片的任意一部分，就立即按键盘上的空格键进行反应，不需要看清是谁的面孔。每个试次作出按键反应或者10s结束后自动进入下一试次。

整个实验由55个试次组成，其中包括10个捕捉试次(呈现“马赛克”图片，等待10s后，自动进入下一个试次，如果被试有按键反应，则标记为错误)，3种面孔分别呈现15次，共45个试次，每个试次随机呈现马赛克和面孔图片。实验开始前被试进行适应性练习以熟悉实验过程。

1.3 统计学方法

实验结束后，如果被试对“马赛克”图片有按键反应的次数超过3次，则该被试的实验结果做放弃处理。

将被试对每种面孔突破眼间抑制进入意识层面所需要时间的平均值输入计算机，对反应时间过长或过短(超过平均反应时间的3个标准差)去除，应用SPSS 22.0软件，对实验数据进行重复测量设计方差分析和相关分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 精神分裂症患者PANSS量表和自知力评分

精神分裂症患者PANSS量表总分(63.07±8.52)分，其中反映患者自知力的G12得分(5.32±0.91)分；SAUMD量表中对目前症状的认识(19.46±6.33)分，对过去症状的认识(19.86±6.31)分，对目前归因的认识(10.46±3.95)分，对过去归因的认识(10.79±3.9)分，SAUMD量表得分越高，则提示精神分裂症患者对疾病的认识和对疾病原因的分析越差，详见表1。

表1 PANSS量表得分和自知力评分Tab.1 Scores of PANSS and insight

2.2 精神分裂症患者自知力评分与无意识自我面孔识别速度比的相关分析

本研究中28例患者对自我面孔的反应时间为(2 254±303)ms,对名人面孔的反应时间为(2 204±257)ms，对陌生人面孔的反应时间为(2 316±299)ms。对实验所得数据进行重复测量设计方差分析，结果显示精神分裂症患者对不同种类面孔间的主效应不显著[F(2，54)=1.496，P=0.233]，即对不同种类面孔反应时间差异无统计学意义，直接对被试的突破眼间抑制进入意识的反应时间进行比较的结果会受到其基础反应时间的影响，因此本研究以每个实验条件下测得的对陌生人面孔的反应时间为基准，对反应时间进行校正，即自我面孔和名人面孔的反应时间除以陌生人面孔的反应时间，得到新的矫正后数据(反应时间比)，即自我面孔的反应时间比为(0.994±0.121)，名人面孔的反应时间比为(0.979±0.162)。

对两种反应速度比与被试的SAUMD四个分量表的得分和PANSS量表总分和G12项目得分进行相关分析。结果显示，SAUMD四个分量表的得分即目前症状认识得分、过去症状认识得分、目前症状归因得分和过去症状归因得分与自我面孔的反应时间比呈正相关，与名人面孔的反应时间比无显著相关性；而反映精神分裂症患者疾病严重程度的PANSS总分和反映患者自知力的G12得分与自我面孔和名人面孔的反应时间比均无显著相关性，详见表2。

3 讨论

本研究是为了探讨精神分裂症患者自知力与无意识自我面孔识别的关系，从研究结果可知，自知力与无意识自我面孔识别速度呈正相关，说明精神分裂症患者自知力水平越高，无意识状态下能更快地识别自己的面孔。

表2 PANSS量表得分和自知力评分与面孔反应速度比的相关关系Tab.2 Correlation between PANSSand insight scores and face reaction

既往探讨自知力与自我面孔识别的关系是从阈上水平进行，研究[2]显示自知力越高的患者能更快的识别自己的面孔。本研究采用连续闪烁抑制的实验范式，从阈下水平发现自知力与自我面孔识别的相关性，一方面说明自知力与自我面孔识别有关，另一方面说明自知力不仅与自我面孔的阈上识别有关，而且与自我面孔的阈下识别有关，但其相关的神经生物学机制仍需进一步探讨。

PANSS的G12项目仅是其中的一个亚条目，缺乏有关自知力的多维度判断，仅仅通过该项目的评定并不能很好地反映精神分裂症患者自知力受损的严重程度，而本研究显示无意识自我面孔识别与PANSS量表中的自知力评分之间无显著相关性，这与Bortolon等[9]的研究相一致。因此需要使用一个多层面的测查工具来测量精神分裂患者的自知力，而SAUMD量表从目前和过去症状认识、目前和过去症状归因多个层面测量精神分裂患者的自知力，是一个测量精神分裂患者自知力的有效和可靠的工具[10-11]，能准确地对自知力进行判断。

自知力是一种多维的临床症状[7]，是患者对自身精神状态的认识能力，是觉察或识别自身状态的能力[12]，包括对疾病各个方面的认识，例如意识到疾病本身、是否需要治疗、对症状的认识和对症状的正确归因。目前对自知力神经心理相关的研究主要是从心理理论和归因方式进行[13-14]，研究者认为心理理论缺损是导致自知力缺乏的一个主要因素，自知力缺乏与归因方式存在联系。而本研究从一个新的神经心理角度，即无意识角度来探讨自知力与自我面孔识别的关系。

自知力与自我意识有关，精神分裂症患者自我意识受损的临床后果是自知力的缺失，患者自知力缺失，因此对精神症状的认识缺乏，且不能对其症状进行正确的解释和归因[8，15]，自我面孔识别是自我意识的一个指标[16]，本研究显示，对自身疾病有较好认识的精神分裂症患者识别自己面孔所需时间更短，说明自知力与自我面孔识别有一定的相关性，无意识自我面孔识别是从无意识的角度探索精神分裂症的自我，进而探索无意识自我面孔识别与自知力的关系。

本研究显示自知力越高的精神分裂症患者能更快地识别自己的面孔，而识别名人面孔与自知力之间无显著相关性，说明自知力的高低能够影响患者对自我面孔的判断，但不影响对名人面孔的判断，提示对无意识自我面孔的识别可以作为一种判断精神分裂症自知力的神经心理学方法。但本研究仅从行为学角度探索自知力与自我面孔的关系，今后应从神经影像学角度进一步探索自知力的相关神经生物学机制。本研究入组的患者均服用抗精神病药物，不能排除药物对自我面孔识别的影响，因此今后应进一步探索未服用抗精神病药物患者自知力与自我面孔识别的关系。

[1] 贾竑晓,朱虹,韩世辉，等.精神分裂症自知力和自我面孔识别速度的关系[J]. 首都医科大学学报,2008,29(4):416-419.

[2] Heinisch C, Wiens S, Gründl M, et al. Self-face recognition in schizophrenia is related to insight[J]. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci,2013,263(8):655-662.

[3] Tsuchiya N, Koch C. Continuous flash suppression reduces negative afterimages[J]. Nat Neurosci,2005,8(8):1096-1101.

[4] Geng H, Zhang S, Li Q, et al. Dissociations of subliminal and supraliminal self-face from other-face processing: behavioral and ERP evidence[J]. Neuropsychologia, 2012,50(12):2933-2942.

[5] Bortolon C, Capdevielle D, Altman R, et al. Mirror self-face perception in individuals with schizophrenia: Feelings of strangeness associated with one’s own image[J]. Psychiatry Res,2017,253:205-210.

[6] 汪向东, 姜长青,马弘.心理卫生评定量表手册(增订版)[M]. 北京： 中国心理卫生杂志社, 1999:238-246.

[7] Amador X F, Strauss D H, Yale S A, et al. Assessment of insight in psychosis[J]. Am J Psychiatry,1993,150(6):873-879.

[8] 李一云,季建林,翁史旻.自知力评估量表(SAUMD)在精神分裂症中的应用[J].上海精神医学,1996,8(2):71-74.

[9] Bortolon C, Capdevielle D, Salesse R N, et al. Further insight into self-face recognition in schizophrenia patients: Why ambiguity matters[J]. J Behav Ther Exp Psychiatry,2016,50:215-222.

[10] Michel P, Baumstarck K, Auquier P, et al. Psychometric properties of the abbreviated version of the Scale to Assess Unawareness in Mental Disorder in schizophrenia[J]. BMC Psychiatry,2013,13:229.

[11] Dumas R, Baumstarck K, Michel P, et al. Systematic review reveals heterogeneity in the use of the Scale to Assess Unawareness of Mental Disorder (SUMD)[J]. Curr Psychiatry Rep,2013,15(6):361.

[12] 贾竑晓,朱虹,韩世辉,等.精神分裂症自知力的自我参照效应研究[J]. 中国临床心理学杂志,2008,16(5):503-505.

[13] Bora E. Relationship between insight and theory of mind in schizophrenia: A meta-analysis[J]. Schizophr Res,2017,190:11-17.

[14] Donohoe G, Donnell C O, Owens N, et al. Evidence that health attributions and symptom severity predict insight in schizophrenia[J]. J Nerv Ment Dis,2004,192(9):635-637.

[15] 季建林，翁史旻，李一云.精神病病人的自知力研究[J]. 中华精神科杂志,1997,30(1):13-16.

[16] 徐园园，贾竑晓.精神分裂症自我面孔加工的研究进展[J].首都医科大学学报，2017,38(2):202-205.