2型糖尿病合并冠心病患者颈动脉狭窄的筛查价值*

朱 玲，吴琳娜，曾忠仪，胥巧云

四川大学华西医院 健康管理中心(成都 610041)

糖尿病是临床常见慢性疾病，系由胰岛素分泌不足或靶器官对胰岛素敏感性降低或胰岛β细胞功能缺陷所致血糖水平上调的代谢性疾病，是发病率仅次于心血管疾病及恶性肿瘤的慢性非传染病[1]。糖尿病可引起动脉粥样硬化，导致血管内皮损伤。临床研究[2]发现，心血管并发症已成为糖尿病患者住院及致残、致死的关键原因。何雁等[3]发现，2型糖尿病(T2DM)患者冠心病(CHD)患病率为非糖尿病患者的4倍左右，且T2DM合并CHD患者血管内膜损伤更严重，更易出现糖脂代谢紊乱，加重颈动脉粥样硬化程度，影响患者预后。房振等[4]发现，冠脉病变与颈动脉病变存在相同的病理基础，而冠心病发病与颈动脉内膜中层厚度(IMT)的变化有明显相关性，该观点认为筛查颈动脉病变情况可作为T2DM患者心血管疾病预测的重要依据。因此，为探讨T2DM合并CHD患者颈动脉狭窄的筛查价值，对四川大学华西医院健康管理中心抽查的500例患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2015年9月至2017年8月我院健康管理中心抽查的500例CHD患者的临床资料。纳入标准：均经冠脉造影确诊为CHD；合并T2DM患者均符合世界卫生组织(WHO)糖尿病专家委员会通过的T2DM诊断标准[5]；入院后均完成颈动脉筛查及常规实验室检查；病例资料完整。排除标准：合并严重血液系统疾病者、急慢性感染性疾病者、有活动性出血倾向者、严重肝肾功能不全者、恶性肿瘤者、严重创伤性疾病者、风湿性瓣膜性心脏病者、应激性高血糖者、严重精神疾病者、既往有重大手术史者和临床资料不完整者。按是否合并T2DM，分为T2DM组(n= 158)与非T2DM组(n=342)。T2DM组，男88例，女70例；年龄41～79(61.44±5.33)岁。非T2DM组，男184例，女158例；年龄40～78(61.70±6.41)岁。两组性别、年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有对象均完成颈动脉超声检查。采用飞利浦IU 22 elite超声诊断仪，探头频率7.5～10 MHz，仰卧，头稍后仰，垫高肩部，充分暴露颈部，头稍偏向对侧，完全暴露血管，预设颈动脉条件，先作横切探查，从锁骨下侧动脉起始处探查颈内、颈外动脉，观察斑块分布及IMT情况，测定血管舒张期斑块厚度(表面纤维帽自强回声血管外膜内侧直线距离)、管腔内径和狭窄段内径，并行纵切探查，测定IMT，测定颈内动脉起始区血流速度、血管阻力指数(RI)，并探查近端、远端狭窄区血流信号特点，测定收缩期血流速度峰值(PSV)。同时收集所有患者临床资料，包括年龄、病史、吸烟饮酒情况、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、尿酸、白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和高敏C反应蛋白(hs-CRP)等。

1.3 诊断标准

1)IMT增厚：颈总动脉、颈内动脉IMT在1～1.5 mm之间。2)斑块形成：局部内中膜偏心性增厚>1.6 mm。3)狭窄程度：正常：颈内动脉PSV<125 cm/s，未见斑块形成；轻度狭窄：狭窄程度<50%，斑块直径狭窄率<50%；中度狭窄：狭窄程度为50%～69%，颈内动脉PSV为125～230 cm/s，斑块直径狭窄率≥50%；重度狭窄：狭窄程度为70%～99%，颈内动脉PSV>230 cm/s，见斑块形成；完全闭塞：血管闭塞，无法探及血流信号，斑块形成，无法探及管腔。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 T2DM合并CHD患者与非T2DM患者一般情况比较

T2DM组与非T2DM组吸烟、血脂、尿酸指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；T2DM组高血压患者所占比例高于非T2DM组，差异有统计学意义(P<0.05)；T2DM组血糖、HbA1c、IL-6、TNF-α、hs-CRP水平均高于非T2DM组，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。

表1 T2DM合并CHD患者与非T2DM患者一般情况比较

组别TG/(mmol/L)LDL-C/(mmol/L)HDL-C/(mmol/L)尿酸/(μmol/L)IL-6/(ng/L)TNF-α/(ng/L)hs-CRP/(mg/L)T2DM组(n=158)1.78±1.062.93±0.881.22±0.31264.43±80.66108.97±20.562.12±0.6643.61±16.84非T2DM组(n=342)1.61±0.982.83±0.851.25±0.32275.26±83.8567.41±12.220.89±0.3712.36±5.812/t1.7561.2090.9841.39828.15226.60030.626P0.0790.2270.3250.162<0.001<0.001<0.001

2.2 T2DM合并CHD患者与非T2DM患者IMT值比较

T2DM组左右侧IMT值均高于非T2DM组，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

2.3 T2DM合并CHD组患者与非T2DM患者颈动脉狭窄程度比较

T2DM组轻度狭窄所占比例低于非T2DM组，中度狭窄、重度狭窄所占比例高于非T2DM组，差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

组别右侧左侧T2DM组(n=158)1.13±0.221.11±0.15非T2DM组(n=342)0.81±0.110.85±0.09t21.68024.041P<0.001<0.001

表3 T2DM合并CHD患者与非T2DM患者颈动脉狭窄程度比较[n(%)]

2.4 T2DM合并CHD患者与非T2DM患者颈动脉斑块形成所占比例比较

T2DM组颈动脉斑块形成121例，所占比例为76.58%；非T2DM组斑块形成92例，所占比例为26.90%，T2DM组斑块形成所占比例明显高于非T2DM组，差异有统计学意义(χ2=109.089，P<0.05)。

2.5 T2DM合并CHD患者各炎症因子与IMT、FPG、HbA1c相关性分析

T2DM合并CHD患者IMT、HbA1c均与IL-6、TNF-α、hs-CRP表达呈正相关， FPG与IL-6呈正相关(P<0.05)(表4)。

表4 T2DM合并CHD患者各炎症因子与IMT、HbA1c、FPG相关性分析

3 讨论

血管病变是T2DM常见并发症，同时也是影响T2DM患者预后的主要原因[6]。近年来，随饮食结构、生活方式的改变，T2DM发病率逐渐上升，T2DM血管并发症发生率随之上升。动脉粥样硬化是引起糖尿病大血管并发症的主要原因，血糖升高、胰岛素抵抗均可引起机体代谢紊乱，引起动脉粥样硬化，造成全身大血管病变。Gang等[7]统计发现，T2DM患者大血管病变发生风险较非糖尿病患者高2～3倍。CHD系T2DM常见大血管并发症。研究[8]发现，T2DM患者CHD发病率高达50%，其中有超过半数均伴不同程度冠脉狭窄。高血糖患者血管内膜更易出现血脂代谢紊乱，伴LDL-C异常上调，导致动脉粥样硬化。T2DM患者颈动脉分叉可能出现粥样硬化斑块，且冠脉血管与颈动脉病理及生理机制类似，因此认为T2DM患者CHD的发生与颈动脉IMT的变化存在一定相关性。颈动脉系连接心脑器官的关键通道，同时也是动脉粥样硬化斑块的多发部位[9]。测定IMT的变化可作为预测动脉粥样硬化程度。IMT增厚及粥样斑块形成与CHD患者冠脉病变程度呈正相关，IMT越高，斑块越大，冠脉病变程度越高。而T2DM患者动脉斑块性质与非T2DM患者存在明显差异，其多伴蛋白质、脂质及血糖代谢紊乱，更易出现颈动脉内膜增厚，降低血管壁弹性，增加血管出血性坏死发生风险[10]。随颈动脉硬化程度的增加，斑块形成或脱落，易引起血管狭窄、闭塞或栓塞，降低心脏血流量，导致CHD发作。贾晓东等[11]发现，未伴颈动脉斑块的T2DM患者CHD发生风险明显降低。因此，必须重视T2DM合并CHD患者颈动脉狭窄的筛查。

目前，彩色多普勒超声检查是筛查颈动脉狭窄的常用手段，其无创、操作简单、价格低廉、可重复性好，不仅可清晰显示颈动脉内壁结构和IMT，同样对颈动脉斑块、管腔狭窄程度、内部回声状况和颈动脉血流动力学信号显示较好[12-13]。本研究中，T2DM合并CHD患者与非T2DM患者均进行颈动脉筛查，结果发现，前者IMT均较后者高，且T2DM组患者颈动脉狭窄程度明显高于非T2DM组，动脉斑块形成所占比例高于非T2DM组，与相关报道[14-15]结论相符，表明T2DM合并CHD患者IMT增厚与动脉粥样硬化的发生存在紧密关联。同时，本研究还发现，T2DM合并CHD患者较单纯CHD患者伴明显炎症指标上调，且进行相关性分析发现，T2DM合并CHD患者颈动脉IMT的变化与IL-6、TNF-α、hs-CRP表达水平呈正相关，其中hs-CRP是血管炎症反应重要标志物，主要受TNF-α、IL-6调控，持续慢性炎症反应可促进平滑肌细胞增殖，增加血小板黏附性，促进补体复合物沉积，引起动脉粥样硬化。同时，T2DM合并CHD患者FPG、HbA1c与炎症表达上调存在明显相关性，分析其机制可能为：T2DM合并CHD患者长期血糖控制不佳，导致氧化因子激活，氧自由基释放增多，影响血管内皮舒张功能和微循环，导致组织缺氧，促进动脉粥样硬化形成；其次，T2DM患者血小板聚集能力较非T2DM患者强，使血小板聚集于血管损伤处，易形成血栓，导致血管狭窄；此外，T2DM患者平滑肌细胞增殖速度快，可能加速颈动脉狭窄速度，且持续高血糖、胰岛素抵抗状态下，患者凝血系统紊乱，脂质沉积，加速动脉粥样硬化进展。

综上所述，T2DM合并CHD患者颈动脉狭窄程度较单纯CHD高，且T2DM合并CHD患者IMT与炎症因子表达呈正相关，同时T2DM患者持续FPG、HbA1c上调是引起炎症因子表达上调、造成颈动脉粥样硬化的重要原因。因此，必须重视T2DM合并CHD患者颈动脉狭窄的筛查，为T2DM合并CHD患者临床防治提供依据。

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