硬膜外使用右美托咪定与罗哌卡因复合液在二次剖宫产术中的应用

吴霞 于力 蒋秀红 何明枫

[摘要]目的 觀察硬膜外使用右美托咪定与罗哌卡因复合液在二次剖宫产术中的应用效果。方法 随机选择2015年12月～2016年12月于江苏省妇幼保健院产科就诊、拟行二次子宫下段剖宫产术、麻醉方式为连续硬膜外麻醉的40例单胎足月产妇，采用随机数字表法分为D组（硬膜外应用0.5 μg/k g的右美托咪定2 ml与0.75%罗哌卡因15 ml的混合液）和R组（硬膜外应用0.75%的罗哌卡因15 ml与生理盐水2 ml的复合液），每组20例。记录两组麻醉前（T0），硬膜外注药完毕后10 min时（T1）、30 min时（T2）、和术毕（T3）4个时点的MAP和HR，比较两组的硬膜外阻滞起效时间、最高平面、达最高平面时间及感觉阻滞时间，观察两组的T2时点改良Bromage分级、术中Ramsay镇静评分和牵拉反应程度，记录两组的胎儿娩出前使用瑞芬太尼的例数及产妇发生呼吸抑制和寒战的例数。结扎脐带后，自脐静脉抽取血液1 ml留做血气分析，记录并比较新生儿1、5 min Apgar评分。结果 两组产妇各时点的MAP、HR水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。D组患者的麻醉起效时间、阻滞平面达最高时间短于R组，感觉阻滞时间长于R组，差异有统计学意义（P<0.05）。D组产妇的镇静满意度高于R组，术中牵拉反应轻于R组，使用瑞芬太尼所占比例低于R组，呼吸抑制发生率低于R组，差异有统计学意义（P<0.05）。D组新生儿出生后1 min时的Apgar评分高于R组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 与单独使用罗哌卡因相比，硬膜外使用右美托咪定与罗哌卡因复合液可增强二次剖宫产术硬膜外麻醉效果，同时对产妇生命体征、新生儿内环境无明显影响。

[关键词]右美托咪定；硬膜外麻醉；二次剖宫产术

[中图分类号] R719.8 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）2（b）-0113-04

Application of epidural use of compound solution of Dexmedetomidine and Ropivacaine on patients undergoing repeated cesarean section

WU Xia1 YU Li1 JIANG Xiu-hong1 HE Ming-feng2

1.Department of Anesthesiology，Women and Children Health Care Hospital of Jiangsu Province，the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210036，China；2.Department of Anesthesiology，the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210029，China

[Abstract]Objective To observe the effect of epidural use of Dexmedetomidine and Ropivacaine on patients undergoing repeated cesarean section.Methods A total of 40 parturient，treated in Jiangsu Women and Children Health Care Hospital from December 2015 to December 2016，scheduled for repeated cesarean section under epidural anesthesia were selected randomly.According to the random number table method，the patients were divided into group D and group R，with 20 patients in each group.0.75% Ropivacaine 15 ml was administered epidurally，with addition of 0.5 μg/kg of Dexmedetomidine in group D，and 2 ml of normal saline in group R.Mean arterial pressure （MAP），heart rate （HR） before anesthesia （T0），at 10 min after administration of the specific drugs （T1），at 30 min after administration of the specific drugs （T2），and end of surgery （T3） were recorded.The onset time of epidural sensory block，maximum sensory analgesic level，the time to maximum sensory analgesic level，the time of sensory block were collected.The modified Bromage scale，Ramsay grade and grade of traction reaction at T2，cases who used remifentanil，incidence of respiration inhibition and shiver were also assessed.Blood from umbilical veins was collected for blood gas analysis.The Apgar scores were evaluated at 1 and 5 min.Results There was no significant difference in the MAP and HR at T0，T1，T2 and T3 between the two groups （P>0.05）.The onset time of epidural sensory block and the time to maximum sensory analgesic level in group D was shorter than that in group R，and the time of sensory block in group D was longer than that of group R，with significant difference （P<0.05）.The degree of sedative satisfaction in group D was higher than that in group R，the effect of traction reaction in the operation in group D was less than that of group R，and the proportion of the use of Remifentanil in group D was lower than that of group R，and the incidence of respiratory inhibition in group D was lower than that in group R，with significant difference （P<0.05）.The score of Apgar at 1 min after birth in group D was higher than that in group R，with significant difference （P<0.05）.Conclusion For patients undergoing repeated cesarean section，epidural use of Dexmedetomidine combined with Ropivacaine can enhance the anesthetic effect，without obvious adverse maternal or neonatal effects.

[Key words]Dexmedetomidine；Epidural anesthesia；Repeated cesarean section

硬膜外阻滞麻醉对胎儿影响较小，有良好的可控性，是子宫下段剖宫产术首选的麻醉方式。Li等[1]的研究提示，在全身麻醉下行剖宫产的过程中，静脉右美托咪定能更好地维持血流动力学稳定，并无明显副作用。鞘内注射、硬膜外罗哌卡因复合右美托咪定可明显延长感觉和运动阻滞时间[2]。本研究通过随机对照实验，观察对于二次剖宫产术，硬膜外应用右美托咪定与罗哌卡因复合液对麻醉效果、产妇生命体征、新生儿内环境及Apgar评分的影响，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

随机选择2015年12月～2016年12月于江苏省妇幼保健院产科就诊、拟行二次子宫下段剖宫产术、麻醉方式为连续硬膜外麻醉的40例单胎足月产妇。入组标准：ASA Ⅰ～Ⅱ级，年龄22～35岁，体重60～80 kg。排除标准：缺血性心脏病、出凝血障碍、肝肾功能障碍、慢性呼吸系统疾病、精神疾病和对局部麻醉药过敏等。按照随机数字表法将入选产妇分为单纯硬膜外罗哌卡因组（R组）和硬膜外联合使用右美托咪定及罗哌卡因组（D组），各20例。两组产妇的体重、年龄、孕龄、输液量、手术时间、出血量、尿量等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究通过南京医科大学第一附属医院审批，所有患者均签署知情同意书。

1.2麻醉过程

入组产妇按照实验标准禁饮禁食（不少于8 h）。选择上肢建立静脉通路，以6 ml/kg的速度，交替输注复方乳酸钠林格氏液（四川科伦药业股份有限公司，批号：B17071707）与万汶（德国费森尤斯卡比公司，批号：81LG312）各500 ml。同时开始NIBP、SpO2、HR和RR等常规监测，自硬膜外穿刺开始面罩吸氧（4～5 L/min）。取左侧卧位，于L2～L3间隙，选用直入法进行硬膜外穿刺。穿刺成功后，注入2%利多卡因溶液（上海朝晖药业有限公司，批号：1611J23）3 ml，观察5 min排除脊麻征象后，头向置入硬膜外导管3.5～4.0 cm。R组经硬膜外导管给予0.75%罗哌卡因（瑞典阿斯利康制药，批号：H20140764）15 ml复合生理盐水2 ml。D组经硬膜外导管给予0.75%罗哌卡因15 ml复合含0.5 μg/kg右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：12032234）2 ml，注药速度均为0.5 ml/s。恢复平卧位后，当MAP低于基础值70%和（或）SBP绝对值<90 mmHg时，静脉注射6 mg/ml麻黄素（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，国药准字 H21022412）6 mg；当HR低于60 次/min时，静脉注射0.5 mg/ml阿托品（天津金耀药业有限公司，国药准字 H12020382）0.5 mg。

1.3观察指标

记录麻醉开始之前（T0），硬膜外注药完毕10 min（T1）、30 min（T2）及手术结束时（T3）4个时间点的MAP和HR；记录麻醉起效时间（注药完毕至平面达T10所耗时间）、最高麻醉平面及所耗时间（注药完毕至平面达最高平面所耗时间）、感觉恢复时间（硬膜外注药毕至产妇主诉切口疼痛时间）；测定T2时间点的Bromage评分（0级：正常；1级：患者无法抬腿；2级：患者无法弯曲膝部；3级：患者无法弯曲踝关节）；测定T2时间点的Ramsay评分，以反映此时患者镇静程度（1级：焦虑、烦躁不安；2级：定向力良好，安静合作；3级：只对命令有反应；4级：对较强声音刺激反应敏感；5级：对较强声音刺激反应迟钝，对呼唤反应迟钝；6级：对较强声音刺激无任何反应。Ramsay法评分中，1～3级视为患者清醒，4～6级视为患者睡眠，2～4分为镇静满意；5～6分为镇静过度）；记录手术中牵拉反应程度（1级：产妇安静无不适；2级：轻微牵拉痛，可忍受；3级：严重牵拉痛，不能忍受，可伴有呕吐），术中程度若达3级，则缓慢静脉注射10 μg/ml瑞芬太尼（宜昌人福药业，批号：6170410）20～30 μg/次。静脉注射瑞芬太尼后若SpO2低于94%，则视为呼吸抑制，予以辅助或控制呼吸对症处理，记录需静脉注射瑞芬太尼减轻牵拉反射的产妇、呼吸抑制以及出现寒战反应的例数；结扎脐带后，抽取脐静脉血1 ml进行血气分析，记录并比较pH、PaCO2、PaO2水平以及BE值；记录新生儿娩出后1、5 min时的Apgar评分。

1.4统计学方法

采用SAS 9.1统计学软件对数据进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两两比较采用独立样本t检验，组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组产妇各时间点MAP和HR的比较

两组产妇T0～T4时间点的MAP、HR比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

2.2两组产妇麻醉相关指标的比较

两组产妇的麻醉最高平面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。D组的麻醉起效时间、达最高平面时间短于R组，感觉阻滞时间长于R组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

2.3两组产妇运动功能阻滞程度、牵拉反应程度及镇静程度的比较

两组产妇T2时点的Bromage评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。D组产妇的Ramsay镇静评分低于R组，牵拉反应程度轻于R组，差异有统计学意义（P<0.05）（表4）。

2.4两组新生儿脐静脉pH、PaCO2、PaO2水平及Apgar評分的比较

D组新生儿脐静脉的pH、PaCO2、PaO2水平与R组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。D组新生儿娩出后5 min时的Apgar评分与R组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。D组新生儿出生后1 min时的Apgar评分高于R组，差异有统计学意义（P<0.05）（表5）。

2.5两组产妇辅助药需要量及副作用发生率的比较

D组产妇的使用瑞芬太尼所占比例显著低于R组，副作用（呼吸抑制、寒战反应）发生率低于R组，差异有统计学意义（P<0.05）（表6）。

3讨论

我国的剖宫产率较高，为40%～60%。随着二胎政策的放开，二次剖宫产产妇越来越多。与初次剖宫产时实施硬膜外麻醉不同，二次剖宫产产妇常因硬膜外腔粘连、局部麻醉药液扩散不均而影响麻醉效果。静脉辅用超短效镇痛镇静药物可增加产妇舒适度，但这类药物易致产妇和（或）新生儿呼吸抑制。Noskova等[3]的研究结果提示，麻醉诱导期间静脉推注1 μg/kg的瑞芬太尼，即会导致剖宫产术新生儿出生后1 min时呼吸抑制，Stourac等[4]对近期文献的综述也提出了相同的问题。

右美托咪定是一种高选择性α2受体激动剂，广泛用于围术期和ICU内需的镇静患者。研究提示，右美托咪定即使是在静脉应用时也可以安全地应用于剖宫产产妇，其胎盘转运率大约为0.76[5]。有研究提示，剖宫产过程中静脉应用右美托咪定，可更好地维持产妇血流动力学稳定，且对新生儿无显著不良影响[6]。Toyama等[7]的研究结果也提示，静脉应用右美托咪定不仅可为患有原发性肺动脉高压的产妇提供良好镇痛，也能更好地维持围术期生命体征平稳。右美托咪定也可以安全地应用于椎管内[8]，Karhade等[9]发现，硬膜外使用0.5 μg/kg的右美托咪定可缩短感觉、运动阻滞的起效时间，增加镇静作用，延长术后镇痛的时长，且不导致明显不良反应发生。Afonso等[10]认为，由于右美托咪定具有高脂溶性，易被吸收入血，硬膜外腔、蛛网膜下腔、静脉以及外周神经阻滞均可发挥良好的药理作用。本研究结果提示，与R组产妇相比，D组產妇麻醉效果更佳，瑞芬太尼需要量显著更低。

Yousef等[11]对80例腰硬联合麻醉行剖宫产手术的产妇进行了研究，结果提示硬膜外腔复合较少量的（0.5 μg/kg）右美托咪定即可显著改善术中、术后的镇痛效果，降低围术期芬太尼的使用量。Bajwa等[12]指出，相比可乐定，椎管内应用右美托咪定效果更佳，副作用更少。本研究结果提示，D组的给药方式并不增加产妇和新生儿呼吸抑制的发生，相反，由于使用了更多的瑞芬太尼，R组多例产妇和（或）新生儿发生一过性呼吸抑制，这可能是该组新生儿出生后1 min Apgar评分略低的原因，也和Noskova等[3]的研究结果相吻合。

此外，本研究还对单独应用罗哌卡因或右美托咪定与罗哌卡因复合液对新生儿脐静脉血气的影响进行了研究，结果提示两组并无统计学差异。1958年，James等[13]提出新生儿脐静脉血气结果可以反映新生儿在出生时的缺氧状态，其也能精确反映新生儿过去、现在甚至出生后氧合状态的指标。本研究结果提示，两组患者新生儿脐静脉血气结果差异无统计学意义，提示虽然有少数（n=6）产妇在应用瑞芬太尼之后出现短暂的呼吸抑制，但可能由于呼吸抑制的一过性和处理的及时性，并未对新生儿娩出前后的氧供造成明显的影响。

最后，右美托咪定与罗哌卡因复合液组术中寒战的发生率较低，机制可能包括：①抑制体温调节中枢，降低寒战反应阈值；②抑制温觉信号传入，降低寒战发生率[14]。Liu等[15]的META分析结果提示，静脉或椎管内使用右美托咪定均可减轻围术期寒战，其效果和广泛使用的其他抗寒战药物（包括芬太尼、哌替啶、曲马多、可乐定）并无明显差异，该研究还显示，大剂量静脉应用右美托咪定可导致过度镇静、血压降低、心动过缓、口唇发干等副作用。本研究并未出现此类并发症，推测可能是由于通过椎管内给予少量右美托咪定（0.5 μg/kg），对全身影响较小所致。

综上所述，硬膜外应用右美托咪定与罗哌卡因复合液可增强二次剖宫产术的麻醉效果，同时对产妇生命体征，新生儿内环境无明显影响。

[参考文献]

[1]Li C，Li Y，Wang K，et al.Comparative evaluation of remifentanil and dexmedetomidine in general anesthesia for cesarean delivery[J].Med Sci Monit，2015，7（21）：3806-3813.

[2]Sun Y，Xu Y，Wang GN.Comparative evaluation of intrathecal bupivacaine alone，bupivacaine-fentanyl，and bupivacaine-dexmedetomidine in caesarean section[J].Drug Res（Stuttg），2015，65（9）：468-472.

[3]Noskova P，Blaha J，Bakhouche H，et al.Neonatal effect of remifentanil in general anaesthesia for caesarean section：a randomized trial[J].BMC Anesthesiol，2015，26（15）：38.

[4]Stourac P，Kosinova M，Harazim H，et al.The analgesic efficacy of remifentanil for labour.Systematic review of the recent literature[J].Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub，2016，160（1）：30-38.

[5]Yu M，Han C，Jiang X，et al.Effect and placental transfer of dexmedetomidine during caesarean section under general anaesthesia[J].Basic Clin Pharmacol Toxicol，2015，117（3）：204-208.

[6]El-Tahan MR，Mowafi HA，Al Sheikh IH，et al.Efficacy of dexmedetomidine in suppressing cardiovascular and hormonal responses to general anaesthesia for caesarean delivery： a dose-response study[J].Int J Obstet Anesth，2012，21（3）：222-229.

[7]Toyama H，Wagatsuma T，Ejima Y，et al.Cesarean section and primary pulmonary hypertension：the role of intravenous dexmedetomidine[J].Int J Obstet Anesth，2009，18（3）：262-267.

[8]Zeng XZ，Xu YM，Cui XG，et al.Low-dose epidural dexmedetomidine improves thoracic epidural anaesthesia for nephrectomy[J].Anaesth Intensive Care，2014，42（2）：185-190.

[9]Karhade SS，Acharya SA，Harnagale K.Comparative analysis of epidural bupivacaine versus bupivacaine with dexmedetomidine for vaginal hysterectomy[J].Anesth Essays Res，2015， 9（3）：310-313.

[10]Afonso J，Reis F.Dexmedetomidine：current role in anesthesia and intensive care[J].Rev Bras Anestesiol，2012，62（1）：118-133.

[11]Yousef AA，Salem HA，Moustafa MZ.Effect of mini-dose epidural dexmedetomidine in elective cesarean section using combined spinal-epidural anesthesia：a randomized double-blinded controlled study[J].J Anesth，2015，29（5）：708-714.

[12]Bajwa SJ，Bajwa SK，Kaur J，et al.Dexmedetomidine and clonidine in epidural anaesthesia：a comparative evaluation[J].Indian J Anaesth，2011，55（2）：116-121.

[13]James LS，Weisbrot IM，Prince CE，et al.The acid-base status of human infants in relation to birth asphyxia and the onset of respiration[J].J Pediatr，1958，52（4）：379-394.

[14]Bajwa SJ，Gupta S，Kaur J，et al.Reduction in the incidence of shivering with perioperative dexmedetomidine：a randomized prospective study[J].J Anaesthesiol Clin Pharmacol，2012，28（1）：86-91.

[15]Liu ZX，Xu FY，Liang X，et al.Efficacy of dexmedetomidine on postoperative shivering：a meta-analysis of clinical trials[J].Can J Anaesth，2015，62（7）：816-829.

（收稿日期：2017-10-17 本文編辑：祁海文）