肺康复对慢性精神分裂症并发肺部感染患者稳定期肺功能及日常生活能力的影响

阮秋香，李向哲，王 彤，董耿娟

1.常州市德安医院内脏康复科，江苏常州市213000；2.苏州科技城医院康复医学中心，江苏苏州市215153；3.南京医科大学附属苏州医院康复医学中心，江苏苏州市215153；4.江苏省人民医院康复中心，江苏南京市210029

慢性精神分裂症患者较一般人群更易并发肺部疾病[1]。在精神科肺部感染发病率可达70%左右，进一步影响患者的生活能力和生活质量，给患者、家庭及社会带来极大的经济负担[2]。目前临床多注重急性期的药物治疗，而稳定期的肺功能康复常常受到忽视，不仅延长了患者的住院时间，甚至加重疾病而影响预后。肺康复是肺部感染稳定期的非药物治疗方案之一，可间接或直接改善患者的肺功能、日常生活活动能力(activities of daily living,ADL)、心理状态和社会适应能力。

肺康复是通过改善患者肌肉耐力与强度，促进血液流通与循环，从而消除炎症因子，修复受损的呼吸道，从根本上缓解临床症状，提高其活动能力，从而提高治疗效果[3-4]。有研究显示[5-6]，肺康复可改善患者的运动耐力、呼吸功能，提高生活质量，减少急性发作频率，并降低医疗费用。

本研究分析肺康复对该类患者的肺功能及ADL的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月至2017年7月本院精神科收住入院的慢性精神分裂症并发肺部感染稳定期患者62例。

诊断标准：①慢性精神分裂症诊断标准参考《国际疾病分类》第10版[7]；②肺部感染稳定期参考由陆冉英等主编的《内科学》第7版[8]及《2006年医院感染诊断标准》呼吸系统感染诊断标准确诊[9]。

纳入标准：①连续服用抗精神病药物，经临床治疗后处于稳定期；②签署知情同意书并自愿加入。

排除标准：①有肢体活动障碍；②并发其他严重躯体疾病，如冠心病、肝肾功能不全、低蛋白血症或者全身感染；③有中-重度认知障碍(简易智力状态检查评分＜20分)。

按入院先后顺序将62例患者编号，以随机数字表法分为对照组和观察组，每组31例。两组性别、年龄、精神病病程、肺部感染病程无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

本研究已经常州市德安医院医学伦理学委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

由于本研究患者均为精神分裂症患者，住院时间较长，为了预防疾病复发，两组均接受常规临床健康教育及综合护理。精神病药物的维持治疗仍按照临床医嘱继续进行。在此基础上，观察组进行肺康复2个月。

1.2.1 健康教育

健康宣教包括精神科临床宣教(如针对精神疾病病因和症状的药物治疗，尤其是药物剂量的增减所引起的情绪变化，防跌倒，防噎食窒息，心理护理，营养指导等内容)，肺部感染、排痰指导等相关疾病常识，肺康复训练的安全性及有效性。

1.2.2 肺康复[10]

①下肢肌肉训练：蹬车，转速40～70次/min，每天10 min，每周5 d。②上肢肌肉训练：手摇车，上下肢运动同时在功率车进行，每组5～10 min，每次重复2组，每天1次，每周5 d。③呼吸训练：三色球及气球交替呼吸训练，每次5 min，每天4次，缩唇呼吸与腹式呼吸每次10 min，每天3次。④步行训练：步速50～80步/min，每次20 min，训练初始阶段以患者心率加快或略感气促为止，逐渐提高步行速度和持续时间，至心率达到靶心率，以亚极量运动实验作为终止实验的标准，即按年龄计算最大预计心率，达到(220-年龄)的85%或达到参考值(195-年龄)为止，每天1次，每周5 d。⑤呼吸操：由东南大学湘雅医院自主研发的一套符合所有肺康复人群的体操，每天30 min，每周3～5 d。

在整个肺康复治疗过程中，均应密切监测所有训练患者的心率及血氧饱和度。训练强度应达到靶心率及血氧饱和度达90%以上方可有效。

1.3 疗效评估

对所有患者身体状况进行常规检查和康复评估。常规检查包括胸部X线片、C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、血常规，以了解肺部感染是否处于稳定期。康复评估内容包括6分钟步行实验(6-Minute Walk Test,6MWT)、改良 Barthel指数(modified Barthel index,MBI)、英国医学研究委员会呼吸困难量表(modified British Medical Research Council Dyspnea Scale,mMRC)、Zung焦虑自评量表和Zung抑郁自评量表等[11]。待实验结束后再次评估上述所有指标。结合上述评定内容，并根据患者临床症状和胸片结果，对比两组的整体疗效。所有患者的评估均由统一培训过的康复师进行。

1.3.1 6MWT

1级少于300 m，2级为300～374.9 m，3级为375～449.5 m，4级超过450 m。级别越低，心肺耐力越差。

1.3.2 MBI

总分＞60分为生活基本自理，40～60为生活需要帮助，20～40分生活需要很大帮助。

1.3.3 mMRC

0级：我仅在费力运动时出现呼吸困难。Ⅰ级：我快速平地行走或者步行爬小坡时出现气短。Ⅱ级：我平地走时比同龄人慢，或需要停下来休息。Ⅲ级：我在平地行走100 m左右或数分钟需要停下来喘气。Ⅳ级：穿脱衣出现呼吸困难。0～Ⅳ级对应0～4分。

1.3.4 CRP水平

采用全自动生化分析系统(AU5800，美国BECKMAN COULTER公司)通过免疫比浊法检测血清炎性指标CRP评价感染，正常值范围0.068～8.200 μmol/L。超过正常值上限提示存在炎性反应。

1.3.5 Zung焦虑/抑郁自评量表

焦虑：＜46分为正常，46～50分为轻度，＞50分为焦虑。抑郁：25～49分为正常，50～59分为轻度，60～69分为中度，70分及以上分为严重。

1.3.6 疗效判定标准

整体治疗效果判定标准参考第7版《内科学》及相关研究[8,12-14]。

显效：咳嗽、咳痰、体温等临床症状改善与肺部湿啰音基本消失，痰量较少，肺部功能恢复明显，呼吸困难不明显，X线示炎症阴影消失；MBI评分≥60分；6MWT距离为4级以上或者两次绝对值之差≥70 m；mMRC评分≤Ⅱ级；CRP水平明显下降至正常值或者下降50%以上；Zung焦虑/抑郁自评量表评分均在正常范围内，且有很大的下降。

有效：咳嗽、咳痰、体温等临床症状与肺部湿啰音明显好转，痰量与X线炎症阴影较治疗前减少，偶见呼吸困难；MBI评分40分以下；6MWT距离为3级；mMRC评分≤Ⅲ级；CRP明显下降至正常值或者下降30%以上；Zung焦虑、抑郁自评量表评分部分明显下降，部分患者仍在正常范围内。

无效：临床症状及上述各指标无明显改善；mMRC评分≥Ⅳ级；CRP水平无明显下降甚至上升。

1.4 统计学分析

采用EpiData 3.0建立数据库，并进行逻辑校对，应用统计软件SPSS 20.0行统计描述与分析。计量资料以表示，治疗前后组内比较采用配对t检验，组间比较采用成组t检验。组间率或构成比的比较采用χ2检验。显著性水平ɑ=0.05。

2 结果

2.1 临床疗效

治疗后，观察组总有效率高于对照组(P＜0.05)。见表2。治疗后，对照组6MWT、MBI、CRP、mMRC评分、Zung焦虑及抑郁自评量表得分无明显改善(P＞0.05)，观察组上述指标均改善(P＜0.05)，且均优于对照组(P＜0.05)。见表3～表8。

表2 两组临床疗效比较(n)

表3 两组治疗前后6MWT距离比较(m)

表4 两组治疗前后MBI比较

表5 两组治疗前后mMRC评分比较

表6 两组治疗前后CRP水平比较(μmol/L)

表7 两组治疗前后Zung焦虑自评量表得分比较

表8 两组治疗前后Zung抑郁自评量表得分比较

3 讨论

慢性精神分裂症患者由于受精神症状的影响，住院时间长，活动空间和体能活动减少，加之长期应用抗精神病药物影响免疫力，因而肺部感染率较高，以秋冬、冬春交接季发病率最高。尤其多见于抗精神病药物剂量增加过快、剂量过大、年老体弱、精神衰退或对药物特别敏感等患者[15]。慢性精神分裂症患者易发生肺部感染的另外一个重要原因是，长期使用抗精神病药物易诱发代谢综合征，出现腹型肥胖，影响膈肌运动和心室的舒张，使肺泡通气不畅，心室射血分数下降，肺静脉淤血，导致肺部易受细菌侵袭[16]。临床上的常规药物治疗可以缓解患者的临床症状，但并不能完全改善患者的膈肌下移和运动耐力减弱、肺功能下降等情况。大量研究已经证实[17-21]，肺康复可有效改善膈肌功能、运动耐力，可直接提升临床疗效。所以在慢性精神分裂症患者肺部感染稳定期进行肺康复无疑是最好的选择。

2013年，美国胸科学会(American Thoracic Society,ATS)和欧洲呼吸学会(European Respiratory Society,ERS)发布的《ATS/ERS共识：肺康复要点与进展》中给出了肺康复的定义：肺康复是一种基于对患者全面评估并量身定制的综合干预措施，旨在提高患者的生理心理状况，并促使患者长期坚持促进健康的活动。其中运动锻炼是肺康复核心内容，主要是通过呼吸肌的训练，扩大肺容量，促进毛细血管的密度增大，有效增强肌肉的氧化能力；借助抗阻训练减少肌肉抑制素的表达，从而增大肌肉体积，提高肌力，进而增强肌肉耐力，提升机体的最大摄氧量，从而提高患者的心肺耐力，进一步缓解患者的心理问题，改善抑郁状态[22-23]。

本研究提示，经过肺康复，观察组6MWT距离增加，MBI提高，mMRC评分降低，且均优于对照组。因此，在临床常规治疗基础上及早肺康复训练可有效改善患者的肺通气、肺换气等肺功能，运动耐力及ADL也将随之提升。在本研究中，治疗后观察组CRP水平降低，而对照组未见明显下降，说明肺康复训练可更有效降低CRP水平，减轻肺部炎性反应，进而提高患者的肺功能；对照组CRP未见明显下降，其原因可能与患者本身处于疾病稳定期、长期口服精神病药物影响机体本身对炎性因子的自我吸收、慢性炎症因子持续时间较长等诸多因素有关。

本研究的肺康复治疗均在康复师的督导下完成，未发生严重不良反应，提示该康复方案在慢性精神分裂症患者肺部感染稳定期人群中安全可行。但限于本研究的样本量和疗程，观察组治疗后MBI提升有限，考虑与本研究样本量小、参与的时间较短有关；Zung焦虑/抑郁自评量表得分改善不多，考虑对于该类患者此项目并不是此次实验干预的重点，且慢性精神分裂症稳定期病程较长，容易焦虑、抑郁并存及参与时间太短等多种因素有关。缩短住院时间未进行临床观察，主要原因与我们当地医保政策结账时间有关。目前国内外认为心肺运动实验是确定患者运动强度及评价运动训练效果的金标准[24-25]，有待于进一步完善。

综上所述，慢性精神分裂症患者在稳定期出现肺部感染较为常见，发病率高，在配合抗精神病药物治疗的同时，尽早开展肺康复可有效减轻患者的临床症状及体征，改善患者的肺功能、运动耐力、情绪障碍，提升患者的ADL，值得临床推广。

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