肝癌膈下动脉化疗栓塞术致脊髓损伤康复治疗1例报道

刘宏炜，李 军，杜良杰

1.中国康复研究中心北京博爱医院脊柱脊髓神经功能重建科，北京市100068；2.首都医科大学康复医学院，北京市100068。

经动脉导管化疗栓塞术(transcatheter arterial chemoembolization,TACE)被认为是肝癌非手术治疗的首选方法，并在临床上广泛开展。除了肝固有动脉为主要的肿瘤供血动脉外，参与肝脏肿瘤的侧支血管多达20余支，膈下动脉是其中最常见和较重要的侧支供血动脉，经膈下动脉化疗栓塞是对经肝固有动脉介入治疗的重要补充。该治疗方式导致脊髓损伤罕见，相关治疗和康复科室医务人员对该类型脊髓损伤的发病因素、康复治疗情况和预后的认识尚不足[1-2]。

本文报道1例肝癌膈下动脉TACE并发脊髓损伤病例，回顾其康复治疗经过并复习相关文献，分析其发病机制、致病因素、康复治疗和预后等方面，以提高相关医务人员对该类型脊髓损伤的认识。

1 临床资料

1.1 主诉、现病史和既往史

患者女性，57岁，主因“肝癌介入血管栓塞术后致双下肢感觉、运动障碍1 d”入院。患者1 d前在外院因肝癌行第4次血管介入治疗术，术中用碘帕醇造影后对参与肿瘤供血的膈下动脉行碘油+化疗药(拓僖、吡柔比星，具体剂量不详)栓塞治疗，术中患者即自觉双下肢臀部至膝盖麻木，术后出现双下肢无力以右侧为著、触觉消失，给予营养神经、活血化瘀等药物后症状未见明显缓解，为进一步治疗和康复就诊本院，以“脊髓损伤”收住院。入院时平车推入病房，大便费力、小便留置尿管。既往高血压病史10余年，规律口服替米沙坦，血压控制可。

1.2 入院专科查体

平车推入病房，神清语利，查体配合。神经平面位于T10水平。左侧轻触觉T10及以上正常，T11减退，T12～S5消失；针刺觉 T11及以上正常，T12～L3减退，L4～S5消失。右侧轻触觉 T12及以上正常，L1～S5消失；针刺觉T12及以上正常，L1～L2减退，L3～S5消失。下肢关键肌肌力：髂腰肌左/右=3/1级(徒手肌力评定)，股四头肌左/右=3/1级，胫前肌左/右=3/1级，踇长伸肌左/右=3/1级，小腿三头肌左/右=4/3级。腹壁反射存在，膝腱和跟腱反射消失，踝阵挛及髌阵挛未引出，Babinski征左侧阳性，右侧阴性。直肠深压觉和肛门括约肌自主收缩存在。

1.3 辅助检查

入院当天行胸椎MRI，显示T12、L1椎体水平脊髓增粗、T2相髓内高信号改变。见图1、图2。

图1 胸椎MRI检查T2相矢状位

图2 胸椎MRI检查T2相轴位

1.4 确定诊断

①T10脊髓损伤(ASIA D级)[3]；②肝癌血管化疗栓塞术后；③高血压病。

1.5 康复和治疗经过

完善常规检查，除外康复禁忌，康复小组(主管医师、护士、物理治疗师等)讨论评估脊柱稳定性良好，结合患者原发病和入院查体情况，康复目标制定为：短期内实现坐起、辅助下站立和功能性步行，在他人辅助下生活大部分自理，为继续肝癌专科治疗创造条件。

康复方案：预防压疮、泌尿系感染等脊髓损伤并发症和意外跌倒等情况，上肢主要关节全关节范围内抗阻训练，下肢被动肢体关节活动度训练，对残存肌力水平开展肌力增强训练并逐步增加抗阻强度和肌耐力训练，腰背肌等长收缩训练，坐位和站位平衡训练，日常生活活动能力训练等。具体安排高压氧、运动疗法、水疗、中医针灸和按摩、下肢脉冲磁疗和肌电生物反馈治疗、站立床训练等康复项目。给予地塞米松激素、甘露醇脱水、神经节苷脂营养神经、低分子肝素预防血栓和改善循环、保肝类等药物治疗。入院第3天拔除尿管，测残余尿超过200 ml，给予间歇导尿，每天4次。至入院第10天逐步恢复自主小便，可在助行器辅助下行走，测残余尿小于50 ml，遂停间歇导尿。至入院第14天已可在手杖辅助下独立行走，大小便自理。

再次查体：神经平面位于T10水平。左侧轻触觉T10及以上正常，T11～S5减退；针刺觉T11及以上正常，T12～S5减退。右侧轻触觉 T12及以上正常，L1～S5减退；针刺觉T12及以上正常，L1～S5减退。双下肢关键肌肌力全部达到4级及以上，其中左下肢关键肌肌力均接近5级。双侧Babinski征阳性。余同入院。经科室讨论认为神经功能好转，达到短期康复目标，同意其出院继续肝癌专科治疗。

1.6 康复评定

ASIA残损分级在入院和出院前均为D级，感觉评分由入院时的153分提高至出院前185分(满分224分)；运动评分由入院时的73分提高至出院前90分(满分100分)；脊髓损伤独立性测量(Spinal Cord Lesion Independence Measure,SCIM)第3版[4]由入院时的27分提高至出院前79分；改良Barthel指数评分[5]由入院时的35分提高至出院前70分。

2 讨论

恶性肿瘤经动脉介入治疗，相对于静脉化疗药效高，毒副作用低，并且可阻塞或减少肿瘤血供，已广泛应用于消化、呼吸、泌尿生殖等系统恶性肿瘤的治疗，尤其对不能手术切除的恶性肿瘤患者有生存获益。介入治疗出现脊髓损伤的并发症发病率低，且多见于支气管动脉和肋间动脉栓塞术后。许飞等[6]统计517例次肺恶性肿瘤、肾癌和肝癌TACE中，出现8例脊髓损伤(1.5%)。周波等[7]统计2758例次肝肿瘤TACE中。出现4例脊髓损伤(0.1%)。Bazine等[8]总结文献后发现由TACE导致脊髓损伤的发病率也仅有0.3%。

对于肝癌的介入治疗，膈下动脉形成单独供血动脉常见于肝癌手术切除、肝固有动脉结扎后肿瘤复发的病例以及经多次肝固有动脉介入治疗后，肝动脉经过反复栓塞而发生闭塞，膈下动脉成主要的甚至是唯一的肿瘤供血动脉。肝癌行经膈下动脉TACE常见的并发症有呃逆、胸痛伴咳嗽和少量咯血、膈肌麻痹和心绞痛等，而并发脊髓损伤是非常少见的并发症[2]。王茂强等[9]于2004年在国内首次报道，统计226例次肝癌行膈下动脉TACE患者，术后并发症中出现脊髓损伤2例(0.9%)。虽然这种治疗方式出现脊髓损伤并发症非常少见，但其导致的临床后果严重，应引起关注。

2.1 解剖基础

Adamkiewicz在1882年首次描述脊髓血液供应，经典描述中脊髓血供主要有3个来源：脊髓前动脉、脊髓后动脉和根动脉。其中脊髓前动脉和脊髓后动脉均发自椎动脉。脊髓前动脉沿脊髓全长的前正中裂下行，发出一系列沟动脉，供应脊髓横断面前2/3，包括脊髓灰质的大部分以及白质的前柱和侧柱。脊髓后动脉左右各1支，沿脊髓全长的后外侧沟下行，供应脊髓灰质后角尖部和白质的后柱。根动脉起自不同的节段，如颈升动脉、颈深动脉、肋间动脉、腰动脉和骶动脉，而这些动脉均起自胸主动脉和腹主动脉，进入椎管后分成根前和根后动脉，分别与脊髓前动脉和脊髓后动脉吻合，构成脊髓的冠状动脉环，加强其节段的血供。根动脉在每个脊髓节段发出细小的分支，这些动脉中只有一部分具有明显意义的血液供应功能，在下胸椎和腰椎，脊髓的血液供应是通过名为Adamkiewicz动脉的较大的单根根动脉提供的，其通常起自T9～L2，最常见于T11左侧，由肋间动脉发出。在这一血液供应方式中，主要由脊髓头侧的椎动脉和尾侧的Adamkiewicz动脉供应脊髓血供，而沿脊髓其余部分走行的根动脉供血较少。脊髓前动脉在第4胸髓节较窄，第1～3胸髓节侧支循环不良，而Adamkiewicz动脉进入脊髓后血流向上到第4胸髓节，向下到第1腰髓节，因此有两个脊髓血供危险区分别位于第4胸髓节(在T2椎体平面)和第1腰髓节(在T10椎体平面)[10-11]。

左右膈下动脉可以共干和分别起源，膈下动脉大部分起源于腹主动脉(Ⅰ型)和腹腔动脉(Ⅱ型)，其余的起源部位按出现概率从高到低分别为肾动脉(Ⅲ型)、副肾动脉(Ⅳ型)、胃左动脉(Ⅴ型)和肝固有动脉(Ⅵ型)。膈下动脉与多支动脉存在交通，其中包括肝固有动脉分支、肺内血管、胸廓内动脉、心包膜动脉、肾上腺动脉等[2]。有学者在行膈下动脉造影时也发现确与肋间动脉存在交通支[9]。所以从解剖角度看，行膈下动脉TACE有可能影响脊髓供血并造成损伤。

2.2 发病原因

肿瘤介入治疗导致脊髓损伤的发病原因与造影剂、化疗药毒性、栓塞剂、介入治疗次数等因素相关[6]。

2.2.1 造影剂

对比剂的高渗压(尤其是离子型，如泛影葡胺)可损害血管内皮细胞，对比剂通过毛细血管，对脊髓产生毒性作用，同时也使脊髓根动脉痉挛或阻塞而造成脊髓缺血。低渗非离子对比剂(如优维显)较离子对比剂安全，不良反应小，已广泛应用于造影检查。陈建业等[14]报道，动脉介入治疗中出现脊髓损伤5例，其中1例在化疗前用泛影葡胺造影时导致脊髓损伤。

2.2.2 化疗药因素

高浓度的化疗药物可直接损伤神经和刺激血管内膜造成血管痉挛、动脉内小栓子形成，造成肋间动脉、Adamkiewicz动脉狭窄甚至阻塞，而导致脊髓缺血性改变，如化疗药物与碘油混成乳剂，则化疗药物会持续、缓慢释放，发生脊髓损伤后恢复较慢。

2.2.3 栓塞剂

脊髓前动脉内径一般为340～1110 μm，沟连动脉内径＜240 μm，明胶海绵颗粒相对较大，约1×1×1 mm，进入脊髓末梢血管床造成误栓的可能性很小，即使栓塞物误入脊髓根动脉，由于脊髓前、后动脉上下贯通，通过通畅的沟联动脉交通，可代偿被栓塞的脊髓根动脉供血区的血供，相应节段的脊髓不会出现严重的缺血改变。而且明胶海绵可降解，即使出现短暂性的缺血，其损伤程度也较轻，恢复较快。而使用液体栓塞剂(如碘油)时，因为难以控制其流向，一旦栓塞剂进入根动脉或脊髓前动脉，就可能栓塞脊髓血管床，造成难以恢复的脊髓损伤。周波等[7]回顾2758例次肝癌栓塞化疗患者中出现4例截瘫，其中有3例使用碘油，另1例使用微球血管栓塞剂，而使用明胶海绵一类可降解的栓塞剂栓塞肋间动脉、膈下动脉或腰动脉，没有发现并发脊髓损伤。

2.2.4 介入治疗次数

多次介入治疗，反复注入化疗药及栓塞剂，可能逐渐造成脊髓供血血管的损伤，使其管壁增厚、管腔狭窄，另外多次介入治疗后肿瘤侧支血供如膈动脉、腰动脉等出现，亦会增加损伤脊髓血管的概率。周波等[7]总结的4例脊髓损伤均是在多次介入治疗后出现的。本例患者也是在第4次介入治疗、采用碘油+化疗药物混合栓塞后出现截瘫，结合上述解剖基础，分析发病过程为化疗药或栓塞剂经肋间动脉或其他潜在交通支，通过根动脉进入椎管，影响到脊髓血供，从而导致截瘫发生。

2.3 诊断、治疗和康复预后

尽管肿瘤TACE并发脊髓损伤少见，但腰背部疼痛，肢体感觉、运动和大小便功能异常等脊髓损伤的临床表现突出，多能及时引起患者、家属和医护人员的重视。使用AISA标准查体和进行残损分级有助于更准确的脊髓损伤平面定位和功能评价。国外有文献报道脊髓缺血后的MRI检查结果在急性期正常，随后可表现为脊髓肿胀和T2相高信号，而增强扫描的阳性结果会出现得更晚[12-13]。本病例在入院当天MRI检查中所见同外文报道情况相似，符合脊髓缺血的影像学表现。这些都有助于脊髓损伤并发症的临床诊断。

所查文献均强调无论在术中还是术后出现脊髓损伤表现时，早期即给予激素、血管扩张剂、脱水剂、神经营养剂和及时行康复治疗，将有助于减少神经损伤并发症，促进肢体功能恢复，在具体治疗药物上同常见的创伤致脊髓损伤患者并没有明显差异，但由于不存在脊柱稳定性问题，所以在康复方案上可以早期采取更积极、更多样的康复治疗项目。另外周波等[7]针对4例肝癌TACE并发截瘫患者，对1例患者使用大剂量激素冲击治疗2 d，其后改用小剂量激素治疗5 d，其余3例患者均小剂量激素治疗5～8 d，观察其效果，无明显差异。

所查阅到的10篇相关文献共5287例次动脉介入治疗患者(包含肺癌、肾癌、肝癌、腹膜后肿瘤、腰椎肿瘤、支气管扩张等病种)合计出现36例脊髓损伤，包含Frankel A级患者(大部分文献中仅有临床表现描述而没有采用任何标准分级)[6-7,9,14-20]。其中有1例肺癌患者经支气管动脉和1例腹膜后肿瘤患者经腰动脉行碘油+化疗药物混合栓塞术后出现脊髓损伤，数月未见完全恢复，均在1年内死于原发病[14]；另一例肺癌患者采用传统支气管动脉介入法+离子型造影剂(泛影葡胺)造影后出现脊髓横贯性损伤，在观察6个月未见恢复，死于肺部并发症[15]；其余33例并发脊髓损伤患者(包括所有肝癌介入治疗致脊髓损伤患者12例，其中经膈下动脉TACE 5例)，均在发病后10 d～3.5个月得到明显恢复(可下地行走、大小便自理)。其中许飞等[6]总结的恶性肿瘤经动脉介入治疗致8例脊髓损伤患者(Frankel A级2例，B级4例，C级2例)在积极治疗和康复后，全部在平均2个月时间内恢复至Frankel E级。而本例患者也在及时治疗和康复后2周恢复独立行走和大小便功能。这些临床资料提示，肝癌膈下动脉TACE导致的脊髓损伤大多数情况下为一过性脊髓损伤，经积极的治疗和康复后会在数周至数月内恢复行走和大小便功能，预后良好。

2.4 总结

肝癌膈下动脉TACE致脊髓损伤是非常少见的并发症，因为在解剖上膈下动脉同脊髓供血动脉存在多个潜在的交通支，所以当存在采用离子型对比剂、高浓度化疗药、碘油和微球等栓塞剂和多次介入治疗等危险因素下容易导致脊髓损伤，但这种脊髓损伤多是一过性的，在早期发现和得到及时的康复治疗后，大部分患者会在数周至数月内得到明显的功能恢复。

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