侧卧位直接前方入路微创人工全髋关节置换的临床应用

孟俊柏，崇汉青，葛庆治

人工全髋关节置换术是目前骨科临床最常见的手术技术，关于该项技术的改进和研究也一直没有停止过。传统的人工全髋关节置换术由于手术创伤大、出血多、术后康复时间长等因素，给患者带来诸多不便[1]。近年来，不断改进和发展的微创髋关节置换技术有效的解决了传统手术存在的有关问题。笔者自2016年2月—2017年2月采用侧卧位直接前方入路微创人工全髋关节置换术18例，取得了良好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组18例，男10例，女8例；均为单侧；年龄50～80岁，平均72岁，新鲜骨折12例，陈旧性骨折3例，股骨头坏死3例，其中因股骨颈骨折术后坏死的1例；左侧10例，右侧8例；术前常规检查骨盆平片及髋关节CT，全面了解骨盆形态及髋臼结构情况，做好术前规划，为解决术中显露和方便手术操作，常规准备带偏心的髋臼磨銼，弧形的股骨颈开口器，特殊的髓腔銼（分左和右），特殊的手术拉钩等。术前一天常规使用抗生素。

1.2 手术方法 采用全麻或者硬膜外麻醉，取健侧卧位。常规消毒铺巾，取髋关节直接前方入路，长度8～10 cm，自髂前上棘下3 cm，旁开3 cm沿腓骨小头方向切开皮肤、浅、深筋膜层，在深筋膜下潜行分离，自阔筋膜张肌和缝匠肌间隙（Hueter间隙）进入。在切口的远端，寻找并分离出旋股外侧动脉的分支，切断并结扎。阔筋膜下方手指钝性分离后，四把（眼镜蛇）拉钩分别置于saddle区、小转子近端、髋臼前侧及大转子外侧，将阔筋膜张肌及缝匠肌分别向外侧、内侧牵开，显露股骨颈的前方，将关节囊前方的组织及股直肌向内侧推开，显露髋关节前方关节囊。“T”型切开关节囊，使用缝线向两侧牵开（关节囊病变者可予以直接切除），形成“袖套”保护周围组织，然后将拉钩置于关节囊内牵开关节囊；内旋下肢，采用“餐巾环”技术，两刀截骨，取出股骨头；首先处理髋臼侧，在髋臼4点、8点、12点位置三把拉钩，充分显露髋臼，磨臼至散在点状渗血，安放臼杯及内衬；然后处理股骨侧：（1）外旋、后伸、内收患肢；（2）骨钩牵拉大粗隆，检查股骨颈周围松紧度；（3）松解股骨颈近端转子窝处部分关节囊及坐股韧带止点，显露股骨颈开口处；（4）开口、扩髓、安装股骨假体；（5）关节复位，检查关节稳定性、活动情况及下肢长度；（6）留置负压引流管后，逐层缝合，术毕。

2 结果

2.1 所有患者手术都顺利完成，切口长度平均为10 cm,术中出血量平均 160 mL（120～250 mL），手术时间平均60 min（50～75 min），术后12 h引流量平均100 mL（80～160 mL）。术中无大转子骨折及神经损伤等，早期3例出现切口近端皮肤轻度擦伤，术后未发现全身并发症，术后下地时间平均3 d（2～7 d）。术后随访6～12个月，末次随访按照髋关节Harris评分平均94分。术后影像学检查关节假体位置良好。如图1～3所示：

3 讨论

人工髋关节置换术是治疗老年性股骨颈骨折、晚期股骨头坏死等疾病的重要方法之一，尤其是髋部骨折的患者与骨质疏松密切相关，随着我国人口老龄化的不断加剧，髋部骨折的发病率越来越高，占老年骨质疏松骨折的50%以上，患者呈4倍数量上升[2]。由于手术量的不断增加、手术技术的不断进步以及患者对术后康复要求的不断提高，快速康复的理念在骨科临床尤其是关节外科正在逐渐被重视，微创植入、精准重建、加速康复正在成为关节外科医生追求的目标。传统的全髋关节置换术需要进行较大范围的软组织的切割、剥离等，对老年患者存在较大的手术风险，术后康复慢，延长了患者术后平均住院日[3]。

图1 术前X线片

图2 术后X线片

图3 手术切口长度

近年来微创人工关节置换在临床上逐渐兴起，微创髋关节置换手术入路很多，比如小单切口和两小切口[4]。而直接前方入路用于全髋关节置换术最早是由Light等[5]于20世纪80年代早期提出来的。目前在欧美、日本等发达国家使用比较广泛，在我国采用此微创入路行人工全髋关节置换的关节外科医生还比较少，而且大多数采取仰卧位，使用特殊的骨科手术牵引床。侧卧位直接前方入路行全髋关节置换临床上开展的相对更少。

人工全髋关节置换最主要的并发症是术后髋关节脱位，据报道人工全髋关节置换术后脱位率高达5%[6]，而翻修术后的脱位率更高，目前研究认为，全髋关节术后脱位的主要原因是，后外侧入路导致的髋关节后方的肌肉损伤，以及后方关节囊切开造成的[7]。直接前方入路全髋关节置换术，又叫高效能人工关节置换术，手术自髋关节前方缝匠肌和阔筋膜张肌间隙（Heuter）进入，不切断任何肌肉，不损伤血管、神经，切口小、出血少、损伤轻、不影响外展及外旋肌肉，术后步态影响小，Trendelenburg征发生率低，脱位率几乎为零，对患者的术后生活影响很小，患者的主观评价高，尤其是术后6～12周内的康复优势显著[8-9]。Nakata等[10]研究发现前侧入路早期髋关节功能恢复优于微创后入路，Mayr等[11]也发现直接前侧入路在步态参数方面优于前外侧入路。侧卧位直接前方入路全髋关节置换术技术要点：（1）侧卧位手术，对手术床的要求低，对于长期习惯于侧卧位手术的医生有明显的心理优势；（2）适用于体型偏瘦、髋臼结构正常或基本正常的初次置换的患者；（3）切口下方旋股外侧动脉的分支需仔细解剖和处理；（4）术中要注意做好阔筋膜张肌和股外侧皮神经的保护；（5）股骨侧松解是关键，尤其是坐股韧带大粗隆根部止点的切断是松解的核心；（6）注意大粗隆的保护，避免因为松解的不彻底从而导致转子的骨折；（7）术中做好透视，明确股骨髓腔的方向，防止股骨劈裂或假体穿出。

本组18例患者全部治愈，康复出院，治愈率100%。术后获得6～12个月的随访，除早期3例术中发生切口近端皮肤轻度擦伤外，未发生术后关节脱位、假体松动及其他全身并发症。末次随访，检查患者髋关节功能活动情况，按照Harris评分，平均达到94分。虽然侧卧位直接前方入路优点很多，但也存在一些不足之处：（1）该项技术手术难度大，学习曲线长，必须要有若干例传统髋关节置换的手术基础，不适合年轻医生开展；（2）术中透视增加了医患在放射线中暴露风险，相应增加了手术的时间和术中发生骨折的概率[12]；（3）侧卧位前方入路与平卧位相比，对于下肢长度的检查和髋臼前倾角的控制等方面还存在一些不足；（4）手术适应症的范围有一定的限制等。

综上所述，侧卧位直接前方入路作为一种新的微创人工髋关节置换技术在微创植入、术后快速康复等方面具有显著的优势。另外，由于本组患者随访时间相对较短，缺少更多的中长期的临床资料，是本组研究的不足之处。

参考文献：

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[11] Mayr E, Nogler M, Benedetti MG, et al. A prospective randomized assessment of earlier functional recovery in THA patients treated by minimally invasive direct anterior approach: a gait analysis study [J]. Clin Biomech , 2009, 24(10): 812-818.

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