腹部切口骨化1例报告

王鹏飞，欧阳兆云，周永坤

1 临床资料

患者男性，61岁。2017年1月6日因“胃癌术后发现腹部切口处条索样肿物2年余”入院。患者2013年4月因胃癌行远端胃癌根治术，术中取上腹正中切口，术后切口Ⅰ期愈合。术后1年发现上腹正中切口处一条索样肿块，伴有压痛，近2年逐渐增大，进食、弯腰、屈腹等日常活动时内有异物阻挡感。查体：上腹正中部可触及1条索状肿物，约12 cm×4 cm大小，质硬，边界清，活动性差，轻微压痛。腹部强化CT影像所见：剑突下方、上腹正中腹壁及腹壁下见长条状骨化样高密度灶，长约7～8 cm，与剑突分界不清，诊断意见：上腹正中腹壁下骨化灶（图1）。手术取原切口，见肿物位于腹膜和腹直肌之间，约10 cm×3 cm大小，质硬，骨化，与剑突相连，与周围组织粘连紧密，完整切除，病理检查示：(腹部切口)骨组织及软骨组织形成（图2）。考虑患者腹部缺损面积较大，遂行腹壁缺损无张力修补术，置入修补膜并与周围腱膜缝合固定。术后9 d痊愈出院。2018年1月25日（1年后）随访，切口处无异常。

图1 腹部强化CT

图2 切除物HE染色×40倍

2 讨论

腹部切口骨化是异位骨化的一种，异位骨化是指在正常情况下不钙化的组织内骨组织形成[1]，腹部切口骨化是指腹部手术后切口内骨组织形成，属创伤性骨化性肌炎的一个亚型，病变为单一局限性，故又称局限性骨化性肌炎[2]，临床上非常少见，多见于合并骨创伤的患者，发生于腹部切口的更为罕见。1901年Askanazy对首例腹部切口骨化报道。本病多见成人术后，腹部纵切口（正中或旁正中切口）形成坚硬的条索样肿块[3]。

2.1 病因 病因尚不明确。国内有的学者倾向于纤维组织增殖、化生以及游离骨细胞浸润、沉着而成，不同于外伤性骨化性肌炎、先天性进行性骨化性肌病或毒性骨化性肌炎[4]。目前国际上主要有三种推论：（1）局部种植学说：术中伤及剑突或耻骨联合，可能将剑突或耻骨联合的软骨膜或骨膜颗粒脱落种植在切口上，而形成骨化[5]。（2）骨形成诱导学说：未成熟的具有多分化潜能的胚胎性结缔组织细胞对损伤的反应，分化形成成骨细胞或成软骨细胞[6]。（3）肺部高张力学说：术后胸廓扩张或肺气肿病人，引起切口高张力，通过压力电波效应，致细胞激活而形成异位骨组织[6]。国内解释集中于首先局部有钙沉积，然后刺激未分化的纤维母细胞等转变为骨细胞[7]。目前报道大多提示本病与伤口的感染、瘢痕过度增生或瘢痕疙瘩等并发症及内分泌、代谢、生化异常无关，与切口缝合类型、材料种类、缝合技术也无关[8]。亦有学者提出，该病是人体机能失调的一种表现，全身因素起主要作用，与创伤所致炎症反应、截骨、局部血肿、骨屑残留等因素有关，腹部切口骨化很可能是机体内多种诱骨因子的联合作用，尤其可能是由于受损伤的骨组织向其周围释放大量骨诱导因子的缘故[1]。故与该病因相关的影响因素有待进一步研究。本例可能与切口位于剑突下并手术牵拉暴露术野、操作中损伤剑突软骨有关。

2.2 诊断 详询病情和仔细查体可诊断腹部切口骨化，但确诊必须依靠影像学方法。（1）腹部X线正侧位摄片可见腹部切口内骨样组织密度阴影，这是所有文献一致认可的确诊方法。（2）腹部B超可见强回声信号，下伴声影。（3）99-Tc标记的焦磷酸盐做的核素扫描可见切口内骨组织形成，活性增高。（4）强化CT及MRI可显示骨化组织衰减或与脊柱等强度信号[3]。

2.3 鉴别诊断 （1）术后切口疤痕增生，一般质地较韧，可高出皮肤，表面色素沉着，无压痛，无波动感。（2）癌肿手术切口种植，往住伴有腹腔或远处转移，并有消化系统症状。对于癌肿术后患者，极易与本病混淆。遇上这种情况时，应仔细鉴别。（3）切口炎性肿块，往往经过抗炎治疗可以逐渐缩小，且局部可有皮肤发红，明显压痛，血象升高等症状，有时局部可有波动感，经穿刺切开引流即可确诊[9]。

2.4 治疗 腹部切口骨化一旦诊断明确，手术切除是主要治疗手段。术中应将骨化组织切除干净，以免复发。一期缝合伤口。原发腹部切口骨化无需做其他治疗。异位骨化组织完全切除后少有复发，目前仅报道3 例手术切除后异位骨组织复发，复发的异位骨组织可再次手术切除。部分学者建议，术后予1000～2000 rads 局部放射治疗，经此综合治疗后，无再次复发者[3]。手术的主要适应证是异位肿物引起的患者局部不适症状。

2.5 预防 （1）口服非甾体类消炎药，抑制前列腺素及其相关物质的产生，已知前列腺素可在损伤后刺激骨组织重塑，及在实验中诱发软组织中异位骨化[7]。（2）术中及术后可应用二磷酸盐，抑制羟基磷灰石形成结晶，从而抑制骨组织钙化[3]。（3）放射线的应用可通过改变DNA转录，阻断骨样组织的起始步骤[3]。除此之外，为预防上腹部切口骨化，术中向上延伸切口时可考虑绕开剑突，暴露术野时注意防止剑突软骨损伤和用纱巾保护切口边缘。

参考文献:

[1] 俞建琦,马秀岩.腹部手术后切口异位骨化1例[J].中国实用外科杂志,1997,(3):165.

[2] 曾超,李海,常正.腹壁切口内骨化性肌炎1例报告[J].重庆医学,2002,31(10):898.

[3] 李运,张学民,严仲瑜.腹部切口骨化(附3例报告)[J].中国实用外科杂志,2000,20(11):702.

[4] 徐渭清.胃癌腹壁切口疤痕内异位骨1例[J].浙江医学,1990,(1):16.

[5] 王志良,柳枫,蔺军.腹部切口瘢痕骨化1例报告[J].水电医学杂志,1995,(6):47.

[6] 闫光志,艾郁葱.腹壁切口骨化1例报告[J].吉林大学学报(医学版),2001,27(4):394.

[7] 戴传伟,田晓杰.腹部切口骨化1例报告[J].山东医药,2002,42(18):2.

[8] 钱小权,陈广城.腹部切口骨化1例报告[J].临床军医杂志,2002,30(2):18.

[9] 孙亚伟,吴伟敏.胃癌术后切口疤痕骨化生2例[J].局解手术学杂志,1999,(1):74.